周文軍 毛棟華

常熟市第五人民醫(yī)院普外科，江蘇常熟 215500

闌尾炎是普通外科最常見的疾病之一，闌尾切除術(shù)是該疾病最為有效的治療方法。該院自2010年5月起開展經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)，主要為膽囊切除術(shù)，同時對部分急慢性闌尾炎的病例選擇行經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)(TULA)，顯示該術(shù)式同樣具有安全性和可操作性，取得滿意效果?，F(xiàn)將使用該方法手術(shù)病例，與同時期使用普通三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）病例相比較，闡述各自的優(yōu)缺點及手術(shù)方式選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組32例，男25例，女31例。年齡16～69歲，平均38.5歲。慢性闌尾炎7例，急性期25例，慢性闌尾炎均術(shù)前通過重要病史、鋇劑灌腸、腸鏡等得到確診，急性期病例腹痛均不超過48 h，伴有不同程度發(fā)熱9例，體溫最高39.6℃，術(shù)前B超檢查提示闌尾不顯示、或有不同程度腫大，但均未見闌尾包塊形成。施行TULA組13例，LA組19例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾手術(shù)（TULA）器械：5 mm 30°腹腔鏡，5 mm及10 mm Trocar，5 mm普通分離鉗及超聲刀或者雙極電凝。普通三孔法闌尾切除手術(shù)（LA）為常規(guī)腹腔鏡器械。

1.2.2 操作方法 TULA組：術(shù)前準備及麻醉方法同常規(guī)手術(shù)，患者平臥位，頭低腳高15°，向左傾斜約15°，氣腹壓力設(shè)定為10～15 mmHg。監(jiān)視器置于患者右側(cè)，術(shù)者與助手皆位于患者左側(cè)（患者左上肢貼身放置）。取臍周倒三角形做A、B、C三孔，其中A、B孔分別位于10點和6點及2點處，A孔做10 mm穿刺孔，放置 5～10 mm可轉(zhuǎn)換 Trocar，B、C均放置 5 mm Trocar，所用 Trocar均是訂制的短Trocar，為單孔腹腔鏡器械，從C孔制造人工氣腹并置5 mm腹腔鏡，A孔放置超聲刀 （或雙極電凝），B孔放置抓鉗操作。與開腹闌尾切除手術(shù)一樣，尋找闌尾需先尋找有結(jié)腸帶的盲腸，向頭側(cè)牽拉盲腸，再從結(jié)腸帶向下尋找闌尾。提起闌尾，超聲刀處理闌尾系膜，圈套線結(jié)扎闌尾根部兩道，切除闌尾后從10 mm Trocar取出。對盆腹腔膿液予以沖洗吸盡，闌尾根部質(zhì)地不佳、考慮圈套線結(jié)扎不可靠者，予以在腹腔鏡下8字縫合闌尾殘端。若需要放置引流，可從臍部穿刺孔引出。

LA組：主要是穿刺點的不同，臍部放置10 mm鏡頭，右中腹放置5 mm Trocar，放置超聲刀或者雙極電凝，臍孔與恥骨上中點放置5 mm抓鉗。操作方法基本與經(jīng)臍腹腔鏡闌尾手術(shù)相同，但難度系數(shù)降低。纖細的闌尾可提入5 mm Trocar內(nèi)一起取出，較粗的闌尾放入手套，經(jīng)細線牽引從臍孔取出。

1.2.3 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0軟件進行分析，一般資料采用（±s）表示，計量資料行t檢驗，組間計數(shù)資料比較行χ2檢驗。

2 結(jié)果

TULA組15例，其中1例因手術(shù)困難增加一個穿刺孔完成手術(shù)，1例合并膽石癥行經(jīng)臍腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)，實際完成13例。LA組20例，其中1例因闌尾殘端壞疽中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，實際完成19例。兩組在平均手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是TULA組在術(shù)后腸道功能恢復(fù)及住院時間方面均明顯短于LA組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有病例術(shù)后均順利康復(fù)，LA組出現(xiàn)切口感染1例，其他兩組患均無闌尾殘端瘺、腸梗阻和腹腔感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出現(xiàn)量、術(shù)后腸道恢復(fù)時間、住院時間的比較

3 討論

在經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)中，是采用開放的手術(shù)方式切除闌尾，在這個過程中利用帶操作通道的同軸腹腔鏡來夾持闌尾，并將其拖入臍部切口，在將殘端荷包縫合后回納。此方法往往存在因闌尾系膜長度受限或者切口感染等問題，有一定局限性。近年來有很多醫(yī)院嘗試經(jīng)臍單孔手術(shù)，所用的器械操作技巧和適應(yīng)癥各不相同[1]。該研究中所采取的經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)，并不需要輔助的微型穿刺器或者縫線牽引，亦不需要將闌尾提入切口，而是完全在腹腔內(nèi)完成切除闌尾手術(shù)，再行取出。通過在臍周做倒三角形的切口，使得穿刺孔及器械間距離明顯增加，利用臍孔自身的柔韌性和活動度，使操作器械并不處于固定并行狀態(tài)，達到手術(shù)操作必須的活動空間。

TULA與LA相比，主操作孔位于臍部，器械間并行排列并且相互靠近，未能遵循腔鏡手術(shù)“三角形”原則，使得操作器械和腹腔鏡會因相互運動造成一定干擾，出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”，給術(shù)者造成不小的心理壓力。與經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除相比，操作孔與目標臟器的距離更短，因而腹腔鏡鏡頭予手術(shù)器械的夾角更小，總體上手術(shù)步驟雖然較膽囊切除簡單，但給予操作鉗施展的空間更小，手術(shù)難度仍然較大。在經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，我們曾提出：鏡頭處于水平位、導光束位于順時針5°時，鏡頭和各操作鉗之間的干擾最小[2]的論點，但在TULA中需要根據(jù)術(shù)中情況及時調(diào)整。該技術(shù)有較為獨特的學習曲線，這就要求持鏡者與術(shù)者配合良好，既要保證視野清晰和氣腹穩(wěn)定又要減少腹腔鏡對操作器械的干擾。

因此在病例及術(shù)式選擇上：初期階段對手術(shù)適應(yīng)癥選擇加以控制，應(yīng)首選慢性闌尾炎，其次為急性單純性闌尾炎；化膿性闌尾炎因粘連較重，最好行LA。因為LA操作相對簡單，是初學者首先開展的一項手術(shù)，不過，不同患者情況，手術(shù)難易程度也有很大差別?；颊唧w型（胖與瘦）、發(fā)作至手術(shù)時間長短、局部粘連以及闌尾炎癥程度等都會產(chǎn)生影響。一般而言，發(fā)作時間長，局部粘連及包裹往往比較嚴重，組織水腫、質(zhì)地較脆，這些病例以選擇LA手術(shù)為佳；而局部有包裹傾向的闌尾炎、或者闌尾根部壞疽穿孔的應(yīng)當選擇開腹手術(shù)。根據(jù)經(jīng)驗急性闌尾炎發(fā)作3 d及以上往往存在包塊，一般選擇保守治療，如果腹膜刺激癥狀嚴重需要手術(shù)，以選擇開放手術(shù)為佳。只有經(jīng)過豐富的開腹和腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的經(jīng)驗，才能逐漸轉(zhuǎn)換到TULA，TULA是目前唯一被證明安全可行的腹壁“no scar”手術(shù)方式，這一狀況將在一段時間內(nèi)持續(xù)存在。

TULA的優(yōu)點：經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)，巧妙地將臍部設(shè)計為切口，極為隱蔽，這種辦法迎合了患者手術(shù)不留瘢痕的心理。該術(shù)式因具有美容效果明顯、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，受到患者的歡迎。

TULA的局限性：經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)操作受孔道位置限制，多個器械置入均集中在臍部，使腹腔內(nèi)外相互發(fā)生干擾，操作及手術(shù)視野受限。此外，器械和光源近乎同軸會一定程度影響術(shù)者對深度和距離的判斷，增加手術(shù)難度。筆者認為只要病例選擇恰當，經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)成功率會比較高，故而要嚴格篩選適應(yīng)癥。該研究中由于患者中單純性闌尾炎較少，而化膿性闌尾炎較多，故而采用TULA較少，這是由于TULA選擇適應(yīng)癥范圍相對較窄，而就診較晚的患者通常已錯過最佳手術(shù)時機所導致的。目前，專用經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)器械已上市，雖仍在探索階段，但由于其美容效果顯著、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，因而受到患者歡迎。不過，需注意的是：將簡單的手術(shù)變成復(fù)雜的手術(shù)，會使主刀醫(yī)師體力與耐心經(jīng)受更多考驗。

切口感染問題：該研究LA組發(fā)生1例切口感染而TULA組無切口感染發(fā)生，分析考慮為LA初期將操作孔置于闌尾上方腹壁，腹腔內(nèi)炎性滲液污染穿刺孔，導致遷延不愈，將操作孔置于右中腹部，減少滲液的浸泡，其后未再有切口感染發(fā)生?？梢?，與開腹手術(shù)比較，TULA及LA切口感染發(fā)生率低，這可能與開腹手術(shù)在切口處操作，而TULA及LA手術(shù)過程在腹腔內(nèi)完成有關(guān)，后者相對降低了沾染切口的機會，而通常是炎癥較重、壞疽、手術(shù)困難患者實施開腹手術(shù)。TULA及LA減少切口感染的要點在于取標本時要盡量減少沾染。對盆腹腔膿液較多、闌尾根部質(zhì)地較脆的患者應(yīng)當放置引流。

中轉(zhuǎn)開腹問題：用TULA或LA對闌尾根部壞疽穿孔患者進行手術(shù)的風險和難度較大。相關(guān)學者報道[3]顯示：在具備高超的鏡下打結(jié)和縫合技術(shù)前提下實施完全經(jīng)臍腹腔鏡下治療壞疽穿孔性闌尾炎是有可能的。但對大多術(shù)者而言，為確保手術(shù)安全，對根部壞疽穿孔性闌尾炎行及時中轉(zhuǎn)開腹是較為正確和必要的選擇。

綜上所述，及時增加切口或中轉(zhuǎn)開腹是操作困難時的必須選擇，但腹腔鏡操作技術(shù)才是防止并發(fā)癥發(fā)生更為有效的手段。因此，在臨床實踐中，應(yīng)盡量追求精細操作，爭取手術(shù)完美，避免對中轉(zhuǎn)開腹或增加切口彌補手術(shù)的依賴。

[1]周曉娜，張忠濤．經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和展望[J].中國實用外科雜志，2009，29(1)：42-43．

[2]毛棟華，陸昌保.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用（附48例報告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（10）：1094-1096.

[3]蔡軍，張忠濤，于宏志，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡回肓部切除術(shù)2例[J]．中國實用外科雜志，2010，30(1)：69-70．