周文軍 毛棟華
常熟市第五人民醫(yī)院普外科,江蘇常熟 215500
闌尾炎是普通外科最常見的疾病之一,闌尾切除術(shù)是該疾病最為有效的治療方法。該院自2010年5月起開展經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù),主要為膽囊切除術(shù),同時(shí)對(duì)部分急慢性闌尾炎的病例選擇行經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)(TULA),顯示該術(shù)式同樣具有安全性和可操作性,取得滿意效果。現(xiàn)將使用該方法手術(shù)病例,與同時(shí)期使用普通三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)病例相比較,闡述各自的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)方式選擇,現(xiàn)報(bào)道如下。
該組32例,男25例,女31例。年齡16~69歲,平均38.5歲。慢性闌尾炎7例,急性期25例,慢性闌尾炎均術(shù)前通過重要病史、鋇劑灌腸、腸鏡等得到確診,急性期病例腹痛均不超過48 h,伴有不同程度發(fā)熱9例,體溫最高39.6℃,術(shù)前B超檢查提示闌尾不顯示、或有不同程度腫大,但均未見闌尾包塊形成。施行TULA組13例,LA組19例。
1.2.1 手術(shù)器械 經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾手術(shù)(TULA)器械:5 mm 30°腹腔鏡,5 mm及10 mm Trocar,5 mm普通分離鉗及超聲刀或者雙極電凝。普通三孔法闌尾切除手術(shù)(LA)為常規(guī)腹腔鏡器械。
1.2.2 操作方法 TULA組:術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同常規(guī)手術(shù),患者平臥位,頭低腳高15°,向左傾斜約15°,氣腹壓力設(shè)定為10~15 mmHg。監(jiān)視器置于患者右側(cè),術(shù)者與助手皆位于患者左側(cè)(患者左上肢貼身放置)。取臍周倒三角形做A、B、C三孔,其中A、B孔分別位于10點(diǎn)和6點(diǎn)及2點(diǎn)處,A孔做10 mm穿刺孔,放置 5~10 mm可轉(zhuǎn)換 Trocar,B、C均放置 5 mm Trocar,所用 Trocar均是訂制的短Trocar,為單孔腹腔鏡器械,從C孔制造人工氣腹并置5 mm腹腔鏡,A孔放置超聲刀 (或雙極電凝),B孔放置抓鉗操作。與開腹闌尾切除手術(shù)一樣,尋找闌尾需先尋找有結(jié)腸帶的盲腸,向頭側(cè)牽拉盲腸,再?gòu)慕Y(jié)腸帶向下尋找闌尾。提起闌尾,超聲刀處理闌尾系膜,圈套線結(jié)扎闌尾根部?jī)傻溃谐@尾后從10 mm Trocar取出。對(duì)盆腹腔膿液予以沖洗吸盡,闌尾根部質(zhì)地不佳、考慮圈套線結(jié)扎不可靠者,予以在腹腔鏡下8字縫合闌尾殘端。若需要放置引流,可從臍部穿刺孔引出。
LA組:主要是穿刺點(diǎn)的不同,臍部放置10 mm鏡頭,右中腹放置5 mm Trocar,放置超聲刀或者雙極電凝,臍孔與恥骨上中點(diǎn)放置5 mm抓鉗。操作方法基本與經(jīng)臍腹腔鏡闌尾手術(shù)相同,但難度系數(shù)降低。纖細(xì)的闌尾可提入5 mm Trocar內(nèi)一起取出,較粗的闌尾放入手套,經(jīng)細(xì)線牽引從臍孔取出。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行分析,一般資料采用(±s)表示,計(jì)量資料行t檢驗(yàn),組間計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。
TULA組15例,其中1例因手術(shù)困難增加一個(gè)穿刺孔完成手術(shù),1例合并膽石癥行經(jīng)臍腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù),實(shí)際完成13例。LA組20例,其中1例因闌尾殘端壞疽中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),實(shí)際完成19例。兩組在平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是TULA組在術(shù)后腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間方面均明顯短于LA組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有病例術(shù)后均順利康復(fù),LA組出現(xiàn)切口感染1例,其他兩組患均無闌尾殘端瘺、腸梗阻和腹腔感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。
表1 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出現(xiàn)量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較
在經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)中,是采用開放的手術(shù)方式切除闌尾,在這個(gè)過程中利用帶操作通道的同軸腹腔鏡來夾持闌尾,并將其拖入臍部切口,在將殘端荷包縫合后回納。此方法往往存在因闌尾系膜長(zhǎng)度受限或者切口感染等問題,有一定局限性。近年來有很多醫(yī)院嘗試經(jīng)臍單孔手術(shù),所用的器械操作技巧和適應(yīng)癥各不相同[1]。該研究中所采取的經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù),并不需要輔助的微型穿刺器或者縫線牽引,亦不需要將闌尾提入切口,而是完全在腹腔內(nèi)完成切除闌尾手術(shù),再行取出。通過在臍周做倒三角形的切口,使得穿刺孔及器械間距離明顯增加,利用臍孔自身的柔韌性和活動(dòng)度,使操作器械并不處于固定并行狀態(tài),達(dá)到手術(shù)操作必須的活動(dòng)空間。
TULA與LA相比,主操作孔位于臍部,器械間并行排列并且相互靠近,未能遵循腔鏡手術(shù)“三角形”原則,使得操作器械和腹腔鏡會(huì)因相互運(yùn)動(dòng)造成一定干擾,出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”,給術(shù)者造成不小的心理壓力。與經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除相比,操作孔與目標(biāo)臟器的距離更短,因而腹腔鏡鏡頭予手術(shù)器械的夾角更小,總體上手術(shù)步驟雖然較膽囊切除簡(jiǎn)單,但給予操作鉗施展的空間更小,手術(shù)難度仍然較大。在經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)中,我們?cè)岢觯虹R頭處于水平位、導(dǎo)光束位于順時(shí)針5°時(shí),鏡頭和各操作鉗之間的干擾最小[2]的論點(diǎn),但在TULA中需要根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)整。該技術(shù)有較為獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線,這就要求持鏡者與術(shù)者配合良好,既要保證視野清晰和氣腹穩(wěn)定又要減少腹腔鏡對(duì)操作器械的干擾。
因此在病例及術(shù)式選擇上:初期階段對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥選擇加以控制,應(yīng)首選慢性闌尾炎,其次為急性單純性闌尾炎;化膿性闌尾炎因粘連較重,最好行LA。因?yàn)長(zhǎng)A操作相對(duì)簡(jiǎn)單,是初學(xué)者首先開展的一項(xiàng)手術(shù),不過,不同患者情況,手術(shù)難易程度也有很大差別?;颊唧w型(胖與瘦)、發(fā)作至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、局部粘連以及闌尾炎癥程度等都會(huì)產(chǎn)生影響。一般而言,發(fā)作時(shí)間長(zhǎng),局部粘連及包裹往往比較嚴(yán)重,組織水腫、質(zhì)地較脆,這些病例以選擇LA手術(shù)為佳;而局部有包裹傾向的闌尾炎、或者闌尾根部壞疽穿孔的應(yīng)當(dāng)選擇開腹手術(shù)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)急性闌尾炎發(fā)作3 d及以上往往存在包塊,一般選擇保守治療,如果腹膜刺激癥狀嚴(yán)重需要手術(shù),以選擇開放手術(shù)為佳。只有經(jīng)過豐富的開腹和腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),才能逐漸轉(zhuǎn)換到TULA,TULA是目前唯一被證明安全可行的腹壁“no scar”手術(shù)方式,這一狀況將在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在。
TULA的優(yōu)點(diǎn):經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù),巧妙地將臍部設(shè)計(jì)為切口,極為隱蔽,這種辦法迎合了患者手術(shù)不留瘢痕的心理。該術(shù)式因具有美容效果明顯、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),受到患者的歡迎。
TULA的局限性:經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)操作受孔道位置限制,多個(gè)器械置入均集中在臍部,使腹腔內(nèi)外相互發(fā)生干擾,操作及手術(shù)視野受限。此外,器械和光源近乎同軸會(huì)一定程度影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷,增加手術(shù)難度。筆者認(rèn)為只要病例選擇恰當(dāng),經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)成功率會(huì)比較高,故而要嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥。該研究中由于患者中單純性闌尾炎較少,而化膿性闌尾炎較多,故而采用TULA較少,這是由于TULA選擇適應(yīng)癥范圍相對(duì)較窄,而就診較晚的患者通常已錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)所導(dǎo)致的。目前,專用經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)器械已上市,雖仍在探索階段,但由于其美容效果顯著、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快,因而受到患者歡迎。不過,需注意的是:將簡(jiǎn)單的手術(shù)變成復(fù)雜的手術(shù),會(huì)使主刀醫(yī)師體力與耐心經(jīng)受更多考驗(yàn)。
切口感染問題:該研究LA組發(fā)生1例切口感染而TULA組無切口感染發(fā)生,分析考慮為L(zhǎng)A初期將操作孔置于闌尾上方腹壁,腹腔內(nèi)炎性滲液污染穿刺孔,導(dǎo)致遷延不愈,將操作孔置于右中腹部,減少滲液的浸泡,其后未再有切口感染發(fā)生??梢?,與開腹手術(shù)比較,TULA及LA切口感染發(fā)生率低,這可能與開腹手術(shù)在切口處操作,而TULA及LA手術(shù)過程在腹腔內(nèi)完成有關(guān),后者相對(duì)降低了沾染切口的機(jī)會(huì),而通常是炎癥較重、壞疽、手術(shù)困難患者實(shí)施開腹手術(shù)。TULA及LA減少切口感染的要點(diǎn)在于取標(biāo)本時(shí)要盡量減少沾染。對(duì)盆腹腔膿液較多、闌尾根部質(zhì)地較脆的患者應(yīng)當(dāng)放置引流。
中轉(zhuǎn)開腹問題:用TULA或LA對(duì)闌尾根部壞疽穿孔患者進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度較大。相關(guān)學(xué)者報(bào)道[3]顯示:在具備高超的鏡下打結(jié)和縫合技術(shù)前提下實(shí)施完全經(jīng)臍腹腔鏡下治療壞疽穿孔性闌尾炎是有可能的。但對(duì)大多術(shù)者而言,為確保手術(shù)安全,對(duì)根部壞疽穿孔性闌尾炎行及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是較為正確和必要的選擇。
綜上所述,及時(shí)增加切口或中轉(zhuǎn)開腹是操作困難時(shí)的必須選擇,但腹腔鏡操作技術(shù)才是防止并發(fā)癥發(fā)生更為有效的手段。因此,在臨床實(shí)踐中,應(yīng)盡量追求精細(xì)操作,爭(zhēng)取手術(shù)完美,避免對(duì)中轉(zhuǎn)開腹或增加切口彌補(bǔ)手術(shù)的依賴。
[1]周曉娜,張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(1):42-43.
[2]毛棟華,陸昌保.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用(附48例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(10):1094-1096.
[3]蔡軍,張忠濤,于宏志,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡回肓部切除術(shù)2例[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(1):69-70.