盧 斌 孟利娟 吳若丹 王永亮 白云鶴 周三國 姚鵬舉

焦作市人民醫(yī)院骨一科，河南焦作 454003

臀肌攣縮癥多為臀部反復(fù)肌注苯甲醇稀釋的青霉素注射液,因瘢痕體質(zhì)或體內(nèi)某種免疫因子缺乏,導(dǎo)致臀部相關(guān)肌肉及筋膜等攣縮并出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋功能障礙而表現(xiàn)出特有步態(tài)及異常姿勢(shì)的臨床征候群。1970年Valderrama[1]首次報(bào)告，國內(nèi)馬承宣等[2]在1978年首次報(bào)道，以往手術(shù)方法為切開松解，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，并容易出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷和臀部瘢痕等。該科從2008年2月—2011年9月開始采用關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化治療臀肌攣縮癥共14例(28側(cè))，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月—2008年1月切開手術(shù)組23例 (46側(cè))，均為雙側(cè)臀肌攣縮患者。年齡7～26歲，平均14.5歲，男8例，女15例，按賀西京[3]分級(jí)，I級(jí)輕型3例，II級(jí)中型20例。2008年2月—2011年9月關(guān)節(jié)鏡組14例(28側(cè))，均為雙側(cè)臀肌攣縮患者。年齡9～22歲，平均13.5歲，男4例，女10例，I級(jí)輕型2例，II級(jí)中型12例。以上病例均有后天臀部肌肉注射青霉素史。

1.2 手術(shù)方法

23例采取切開手術(shù)方法，取側(cè)臥位，硬膜外或全身麻醉，沿大轉(zhuǎn)子后上方2～3 cm處作長8～12 cm的弧形切口，分離后，大轉(zhuǎn)子后上方2～3 cm處切開臀大肌與髂脛束連接處，將緊張的攣縮帶完全切斷并切除2～3 cm，松解徹底周圍組織，同時(shí)注意保護(hù)后側(cè)的坐骨神經(jīng)。放置負(fù)壓引流管，縫合切口。

14例采取關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)。取側(cè)臥位，硬膜外麻醉或全麻，術(shù)前標(biāo)記大轉(zhuǎn)子、臀肌攣縮帶、坐骨神經(jīng)的走行及手術(shù)入路，首先用含腎上腺素的生理鹽水（每10 mL生理鹽水含1滴腎上腺素）在標(biāo)記的手術(shù)切口周圍皮下間隙內(nèi)給予局部浸潤，減少切口出血，便于視野清晰。而后分別在股骨大轉(zhuǎn)子上2～3 cm處及大轉(zhuǎn)子下3 cm處作約5 mm切口，近端切口為關(guān)節(jié)鏡入口，遠(yuǎn)端為工作通道和排水通道。利用骨膜剝離子分離闊筋膜和皮下脂肪，沿臀肌攣縮帶表面與皮下筋膜組織之間鈍性分離出約5 cm×5 cm的工作間隙，置入關(guān)節(jié)鏡，助手保持髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，使攣縮組織始終處于緊張狀態(tài)，由淺入深逐層橫向射頻汽化或勾刀切割術(shù)野中呈銀白色絲綢樣的攣縮帶，通常在相距5 mm平行射頻橫向切斷兩處攣縮帶，中間部分予以分塊切除，預(yù)防術(shù)后攣縮帶再次粘連。邊汽化松解，邊止血，直至攣縮帶全部切斷，顯露出深部正常的肌肉組織或脂肪組織為止，同時(shí)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，彈響消失，Obers試驗(yàn)陰性，屈髖屈膝及內(nèi)收內(nèi)旋不受限，雙膝可并攏。認(rèn)真止血吸出間隙內(nèi)生理鹽水，包扎切口。

1.3 術(shù)后處理

開放組術(shù)后放置負(fù)壓引流管48～72 h。關(guān)節(jié)鏡組不放置引流。開放組術(shù)后即用繃帶將雙膝并攏固定，術(shù)后48～72 h拔除引流后下床行功能鍛煉，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后待麻醉恢復(fù)（約6～8 h）即囑患者下床行一字步行走，24 h后行并膝下蹲、坐位翹二郎腿等功能鍛煉[4]。開放組術(shù)后應(yīng)用抗生素藥物 3～7 d，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后應(yīng)用抗生素藥物1～3 d。開放組術(shù)后2周拆線，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中切口不予縫合。術(shù)后療效根據(jù)劉國輝[5]等療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

抽樣方法為整群抽樣，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡組的切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間5個(gè)指標(biāo)與開放手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)療效及術(shù)后復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化松解術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，切口長，電刀電凝術(shù)后組織反應(yīng)滲出多，影響傷口愈合甚至形成新的條索狀瘢痕帶。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作，更趨于微創(chuàng)化和有限化，切口小，視野清晰，對(duì)血管、神經(jīng)可以清晰地辨認(rèn)，不廣泛剝離肌肉組織，創(chuàng)傷小，出血少，可有效地防止局部血腫形成。射頻汽化冷融技術(shù)的工作溫度為40～70°C，對(duì)軟組織產(chǎn)生消融，止血，皺縮3種不同作用，且僅作用于靶組織表層1 cm，只對(duì)鄰近組織產(chǎn)生微熱，不會(huì)造成熱燒傷，對(duì)周圍軟組織沒有熱輻射損傷，組織反應(yīng)輕，術(shù)后滲出少[6]。關(guān)節(jié)鏡組中有1例術(shù)后血腫形成的患者，考慮早期經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中止血欠佳，后期采取邊射頻汽化切割，邊進(jìn)行止血，最后再檢查有無活動(dòng)性出血，做到止血徹底，患者再無發(fā)生此并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者疼痛感不明顯，切口小，早期負(fù)重鍛煉無傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)，因此我們?cè)谛g(shù)后6～8 h即囑患者下床行一字步行走，24 h并膝下蹲、坐位翹二郎腿，早期進(jìn)行功能鍛煉，可防止攣縮帶再粘連，明顯利于患者術(shù)后的康復(fù)。臀肌攣縮的患者大多為瘢痕體質(zhì)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，術(shù)后形成的瘢痕小，能很好的預(yù)防術(shù)后局部組織的粘連，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。而且微小的切口有明顯的美容效果，術(shù)后住院時(shí)間短，痛苦小，恢復(fù)快，絕大部分青少年患者心理負(fù)擔(dān)明顯減輕。

表1 關(guān)節(jié)鏡組與開放手術(shù)組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 關(guān)節(jié)鏡組與開放手術(shù)組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

內(nèi)容 級(jí)別 開放手術(shù)組 關(guān)節(jié)鏡組 P值手術(shù)時(shí)間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血(mL)術(shù)后疼痛(n)下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后療效(n)術(shù)后并發(fā)癥(n)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)(n)(0-I度)(II-IV度)優(yōu)良差有無 有無48.14±15.56 10±2 175±35 5 18 56±22 21 2 0 2 2 1 8.5±2.5 1 22 47.55±10.38 1 35±5 12 2 7±6 13 1 0 1 1 3 2.5±1.5 0 14 t=0.1255，P>0.05 t=16.7441，P<0.01 t=14.7947，P<0.01 χ2=8.3660 P<0.01 t=8.1111，P<0.01 χ2=0.0281 P>0.05 χ2=0.0281 P>0.05 t=8.1092，P<0.01 χ2=0.6256 P>0.05

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，采用關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化松解術(shù)，療效確切，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。對(duì)Ⅲ級(jí)的患者應(yīng)慎重，這類患者臀肌攣縮，股骨頸干角增大，射頻松解時(shí)易損傷坐骨神經(jīng)，而且攣縮區(qū)域廣泛，鏡下松解范圍有限，不易松解徹底。筆者認(rèn)為可先行關(guān)節(jié)鏡探查，如有困難可適當(dāng)延長切口，必要時(shí)行開放手術(shù)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)注意事項(xiàng)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)前標(biāo)記坐骨神經(jīng)，臀上和臀下神經(jīng)及股骨大轉(zhuǎn)子，以防術(shù)中誤傷神經(jīng)；②灌注液每3 000 mL生理鹽水應(yīng)加入1:1 000的腎上腺素液1 mL，近端入路為進(jìn)水管道，遠(yuǎn)端為排水通道，保持工作間隙的密閉性，并及時(shí)補(bǔ)充灌注液，保證工作間隙內(nèi)有一定的灌注壓。利用生理鹽水的重力作用持續(xù)灌注沖洗防止局部出血，保持術(shù)野清晰，便于術(shù)中操作；③為方便手術(shù)操作，關(guān)節(jié)鏡射頻汽化電極的工作角度為40～60°；④術(shù)中注意操作時(shí)遠(yuǎn)離坐骨神經(jīng)和臀上血管，神經(jīng)束，如束帶較深，在大粗隆近端比較安全，大粗隆后方距坐骨神經(jīng)很近，而臀肌攣縮的患者雙下肢外旋、頸干角增大，臀肌萎縮，此處應(yīng)用射頻會(huì)因作用于靶組織表層1 cm，有可能傷及神經(jīng)。因此一定要從臀大肌-髂脛束間隙進(jìn)入，貼骨松解臀大肌股骨止點(diǎn)。射頻汽化若遇到脂肪組織即停止；⑤注意股骨大轉(zhuǎn)子后方臀大肌附著處的松解，邊汽化切割，邊止血，同時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲內(nèi)收，內(nèi)旋，外展活動(dòng)直到活動(dòng)不受限，無彈響，陽性體征消失為止。⑥關(guān)節(jié)鏡組中唯一1例術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后血腫形成，考慮與早期經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中止血欠佳有關(guān)，后期采取邊射頻汽化切割，邊止血，最后再檢查有無活動(dòng)性出血，做到止血徹底，患者再無發(fā)生此并發(fā)癥；⑦術(shù)后切口不予縫合，便于術(shù)后引流液滲出，應(yīng)注意及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面干燥，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化松解臀肌攣縮術(shù)，創(chuàng)傷小，出血少，減輕患者痛苦，利于早期功能鍛煉和康復(fù)，術(shù)后住院時(shí)間短，對(duì)患者心理影響小，療效滿意。

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