盧 斌 孟利娟 吳若丹 王永亮 白云鶴 周三國 姚鵬舉
焦作市人民醫(yī)院骨一科,河南焦作 454003
臀肌攣縮癥多為臀部反復(fù)肌注苯甲醇稀釋的青霉素注射液,因瘢痕體質(zhì)或體內(nèi)某種免疫因子缺乏,導(dǎo)致臀部相關(guān)肌肉及筋膜等攣縮并出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋功能障礙而表現(xiàn)出特有步態(tài)及異常姿勢的臨床征候群。1970年Valderrama[1]首次報告,國內(nèi)馬承宣等[2]在1978年首次報道,以往手術(shù)方法為切開松解,創(chuàng)傷大,出血多,恢復(fù)慢,并容易出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷和臀部瘢痕等。該科從2008年2月—2011年9月開始采用關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化治療臀肌攣縮癥共14例(28側(cè)),療效滿意?,F(xiàn)報道如下。
2005年1月—2008年1月切開手術(shù)組23例 (46側(cè)),均為雙側(cè)臀肌攣縮患者。年齡7~26歲,平均14.5歲,男8例,女15例,按賀西京[3]分級,I級輕型3例,II級中型20例。2008年2月—2011年9月關(guān)節(jié)鏡組14例(28側(cè)),均為雙側(cè)臀肌攣縮患者。年齡9~22歲,平均13.5歲,男4例,女10例,I級輕型2例,II級中型12例。以上病例均有后天臀部肌肉注射青霉素史。
23例采取切開手術(shù)方法,取側(cè)臥位,硬膜外或全身麻醉,沿大轉(zhuǎn)子后上方2~3 cm處作長8~12 cm的弧形切口,分離后,大轉(zhuǎn)子后上方2~3 cm處切開臀大肌與髂脛束連接處,將緊張的攣縮帶完全切斷并切除2~3 cm,松解徹底周圍組織,同時注意保護(hù)后側(cè)的坐骨神經(jīng)。放置負(fù)壓引流管,縫合切口。
14例采取關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)。取側(cè)臥位,硬膜外麻醉或全麻,術(shù)前標(biāo)記大轉(zhuǎn)子、臀肌攣縮帶、坐骨神經(jīng)的走行及手術(shù)入路,首先用含腎上腺素的生理鹽水(每10 mL生理鹽水含1滴腎上腺素)在標(biāo)記的手術(shù)切口周圍皮下間隙內(nèi)給予局部浸潤,減少切口出血,便于視野清晰。而后分別在股骨大轉(zhuǎn)子上2~3 cm處及大轉(zhuǎn)子下3 cm處作約5 mm切口,近端切口為關(guān)節(jié)鏡入口,遠(yuǎn)端為工作通道和排水通道。利用骨膜剝離子分離闊筋膜和皮下脂肪,沿臀肌攣縮帶表面與皮下筋膜組織之間鈍性分離出約5 cm×5 cm的工作間隙,置入關(guān)節(jié)鏡,助手保持髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位,使攣縮組織始終處于緊張狀態(tài),由淺入深逐層橫向射頻汽化或勾刀切割術(shù)野中呈銀白色絲綢樣的攣縮帶,通常在相距5 mm平行射頻橫向切斷兩處攣縮帶,中間部分予以分塊切除,預(yù)防術(shù)后攣縮帶再次粘連。邊汽化松解,邊止血,直至攣縮帶全部切斷,顯露出深部正常的肌肉組織或脂肪組織為止,同時活動髖關(guān)節(jié),彈響消失,Obers試驗陰性,屈髖屈膝及內(nèi)收內(nèi)旋不受限,雙膝可并攏。認(rèn)真止血吸出間隙內(nèi)生理鹽水,包扎切口。
開放組術(shù)后放置負(fù)壓引流管48~72 h。關(guān)節(jié)鏡組不放置引流。開放組術(shù)后即用繃帶將雙膝并攏固定,術(shù)后48~72 h拔除引流后下床行功能鍛煉,關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后待麻醉恢復(fù)(約6~8 h)即囑患者下床行一字步行走,24 h后行并膝下蹲、坐位翹二郎腿等功能鍛煉[4]。開放組術(shù)后應(yīng)用抗生素藥物 3~7 d,關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后應(yīng)用抗生素藥物1~3 d。開放組術(shù)后2周拆線,關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中切口不予縫合。術(shù)后療效根據(jù)劉國輝[5]等療效標(biāo)準(zhǔn)評定。
抽樣方法為整群抽樣,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。
關(guān)節(jié)鏡組的切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時間、下床活動時間5個指標(biāo)與開放手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)療效及術(shù)后復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大,切口長,電刀電凝術(shù)后組織反應(yīng)滲出多,影響傷口愈合甚至形成新的條索狀瘢痕帶。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作,更趨于微創(chuàng)化和有限化,切口小,視野清晰,對血管、神經(jīng)可以清晰地辨認(rèn),不廣泛剝離肌肉組織,創(chuàng)傷小,出血少,可有效地防止局部血腫形成。射頻汽化冷融技術(shù)的工作溫度為40~70°C,對軟組織產(chǎn)生消融,止血,皺縮3種不同作用,且僅作用于靶組織表層1 cm,只對鄰近組織產(chǎn)生微熱,不會造成熱燒傷,對周圍軟組織沒有熱輻射損傷,組織反應(yīng)輕,術(shù)后滲出少[6]。關(guān)節(jié)鏡組中有1例術(shù)后血腫形成的患者,考慮早期經(jīng)驗不足,術(shù)中止血欠佳,后期采取邊射頻汽化切割,邊進(jìn)行止血,最后再檢查有無活動性出血,做到止血徹底,患者再無發(fā)生此并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者疼痛感不明顯,切口小,早期負(fù)重鍛煉無傷口裂開的風(fēng)險,因此我們在術(shù)后6~8 h即囑患者下床行一字步行走,24 h并膝下蹲、坐位翹二郎腿,早期進(jìn)行功能鍛煉,可防止攣縮帶再粘連,明顯利于患者術(shù)后的康復(fù)。臀肌攣縮的患者大多為瘢痕體質(zhì),關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小,術(shù)后形成的瘢痕小,能很好的預(yù)防術(shù)后局部組織的粘連,防止術(shù)后復(fù)發(fā)。而且微小的切口有明顯的美容效果,術(shù)后住院時間短,痛苦小,恢復(fù)快,絕大部分青少年患者心理負(fù)擔(dān)明顯減輕。
表1 關(guān)節(jié)鏡組與開放手術(shù)組各項指標(biāo)比較(±s)
表1 關(guān)節(jié)鏡組與開放手術(shù)組各項指標(biāo)比較(±s)
內(nèi)容 級別 開放手術(shù)組 關(guān)節(jié)鏡組 P值手術(shù)時間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血(mL)術(shù)后疼痛(n)下床活動時間(h)術(shù)后療效(n)術(shù)后并發(fā)癥(n)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)(n)(0-I度)(II-IV度)優(yōu)良差有無 有無48.14±15.56 10±2 175±35 5 18 56±22 21 2 0 2 2 1 8.5±2.5 1 22 47.55±10.38 1 35±5 12 2 7±6 13 1 0 1 1 3 2.5±1.5 0 14 t=0.1255,P>0.05 t=16.7441,P<0.01 t=14.7947,P<0.01 χ2=8.3660 P<0.01 t=8.1111,P<0.01 χ2=0.0281 P>0.05 χ2=0.0281 P>0.05 t=8.1092,P<0.01 χ2=0.6256 P>0.05
Ⅰ、Ⅱ級患者,采用關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化松解術(shù),療效確切,是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的絕對適應(yīng)證。對Ⅲ級的患者應(yīng)慎重,這類患者臀肌攣縮,股骨頸干角增大,射頻松解時易損傷坐骨神經(jīng),而且攣縮區(qū)域廣泛,鏡下松解范圍有限,不易松解徹底。筆者認(rèn)為可先行關(guān)節(jié)鏡探查,如有困難可適當(dāng)延長切口,必要時行開放手術(shù)。
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時應(yīng)注意:①術(shù)前標(biāo)記坐骨神經(jīng),臀上和臀下神經(jīng)及股骨大轉(zhuǎn)子,以防術(shù)中誤傷神經(jīng);②灌注液每3 000 mL生理鹽水應(yīng)加入1:1 000的腎上腺素液1 mL,近端入路為進(jìn)水管道,遠(yuǎn)端為排水通道,保持工作間隙的密閉性,并及時補(bǔ)充灌注液,保證工作間隙內(nèi)有一定的灌注壓。利用生理鹽水的重力作用持續(xù)灌注沖洗防止局部出血,保持術(shù)野清晰,便于術(shù)中操作;③為方便手術(shù)操作,關(guān)節(jié)鏡射頻汽化電極的工作角度為40~60°;④術(shù)中注意操作時遠(yuǎn)離坐骨神經(jīng)和臀上血管,神經(jīng)束,如束帶較深,在大粗隆近端比較安全,大粗隆后方距坐骨神經(jīng)很近,而臀肌攣縮的患者雙下肢外旋、頸干角增大,臀肌萎縮,此處應(yīng)用射頻會因作用于靶組織表層1 cm,有可能傷及神經(jīng)。因此一定要從臀大肌-髂脛束間隙進(jìn)入,貼骨松解臀大肌股骨止點(diǎn)。射頻汽化若遇到脂肪組織即停止;⑤注意股骨大轉(zhuǎn)子后方臀大肌附著處的松解,邊汽化切割,邊止血,同時進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動屈曲內(nèi)收,內(nèi)旋,外展活動直到活動不受限,無彈響,陽性體征消失為止。⑥關(guān)節(jié)鏡組中唯一1例術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后血腫形成,考慮與早期經(jīng)驗不足,術(shù)中止血欠佳有關(guān),后期采取邊射頻汽化切割,邊止血,最后再檢查有無活動性出血,做到止血徹底,患者再無發(fā)生此并發(fā)癥;⑦術(shù)后切口不予縫合,便于術(shù)后引流液滲出,應(yīng)注意及時更換敷料,保持創(chuàng)面干燥,減少感染風(fēng)險。
綜上所述,采用關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化松解臀肌攣縮術(shù),創(chuàng)傷小,出血少,減輕患者痛苦,利于早期功能鍛煉和康復(fù),術(shù)后住院時間短,對患者心理影響小,療效滿意。
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