朱海根 壯 毅

常州市武進(jìn)人民醫(yī)院，江蘇常州 213100

在全身各種腫瘤中，胰腺癌的惡性程度極高。其不但起病隱匿，早期診斷不易，而且胰腺癌容易侵犯、包繞胰腺周圍血管，如腸系膜上動脈等，而且其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，以上諸多因素導(dǎo)致了胰腺癌大多數(shù)患者在就診時，就已經(jīng)喪失了腫瘤根治性切除的機(jī)會。因此姑息性手術(shù)對于晚期胰腺癌患者的療效情況就備受關(guān)注[1-3]。搜集該院在2009年4月—2012年4月間，收治的30例無法行根治性手術(shù)的中晚期胰腺癌患者中的15例進(jìn)行了姑息性手術(shù)，并與另外15例采用傳統(tǒng)保守治療的對照組多了對照研究，結(jié)果顯示姑息性手術(shù)取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的中晚期胰腺癌患者30例，其中男18例，女12 例，年齡 35～69 歲，平均年齡（55.1±13.4）歲。 30 例患者主要臨床表現(xiàn)包括：上腹部、腰背部疼痛、黃疸等。所有患者均有血清腫瘤標(biāo)志物CEA等呈陽性；影像學(xué)檢查提示胰腺占位；并經(jīng)病理學(xué)確診為晚期胰腺癌。以上30例胰腺癌患者，均存在胰腺周圍血管包繞，其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身情況差無法耐受根治性手術(shù)以上各種因素之一。將30例患者將隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組各15例。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組：在全身麻醉下，采用姑息性手術(shù)。手術(shù)方法：采用經(jīng)典的惠普爾氏手術(shù)，切除膽囊、膽總管中下段遠(yuǎn)端的膽管、胰腺頭部、鉤突部及部分胰腺頸部、全部十二指腸，切除或保留屈氏韌帶遠(yuǎn)端10 cm左右的空腸。消化道重建方法采用Child法。對照組：不進(jìn)行手術(shù)，僅僅對臨床癥狀采取對癥治療的方式。

為提高腫瘤的切除率，對于懷疑侵犯到腸系膜血管的胰腺腫瘤，該院采用的是直接切斷胰腺頸部的方法。具體方法如下：先在預(yù)定胰頸切斷線的上下緣縫合牽引線，由前向后切斷胰腺頸部。當(dāng)接近腸系膜上靜脈或門靜脈時，鈍性分離胰腺腫瘤與靜脈前壁，直至胰腺全程切斷，邊分邊進(jìn)行電凝。在腫瘤侵犯門靜脈嚴(yán)重處，如果無法找到間隙，則在門靜脈壁上保留少許腫瘤組織；并小心分離、結(jié)扎、切斷匯入門靜脈的細(xì)小靜脈。采用Child方式進(jìn)行消化道重建。

1.4 隨訪

在患者出院后，采用電話、e-mail及隨訪復(fù)查等方式，跟蹤隨訪所有病例1個月～1.5年，每月隨訪3次左右，隨訪率100%，隨訪內(nèi)容主要包括術(shù)后患者的生存情況及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行。計量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者術(shù)后6個月、12個月時的生存情況

如表1所示，研究組療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者生存時間最長的達(dá)到19.4個月，最短的4.2個月，平均生存時間約9.5個月。對照組患者生存時間最長的為13.2個月，最短的為2.5個月，平均生存時間6.4個月。研究組患者生存時間明顯較對照組延長。

表1 兩組患者術(shù)后6個月、12個月時的生存情況[n(%)]

3 討論

在所有的消化道腫瘤中，胰腺癌惡性程度極高，患者的生存質(zhì)量極差，生存率極低。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對胰腺癌的診斷方法也是不斷進(jìn)步。但是由于胰腺癌發(fā)病部位的解剖特點(diǎn)以及組織病理學(xué)上腫瘤的生物學(xué)特性導(dǎo)致其非常容易侵犯臨近的血管和神經(jīng)。且早期常常無明顯的臨床癥狀，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較早。導(dǎo)致大多數(shù)病人在初次就診的時候就已經(jīng)失去了進(jìn)行腫瘤根治性切除的機(jī)會。因此，在臨床實(shí)際工作中，腫瘤科醫(yī)生及外科醫(yī)生面臨的最大問題是大量不能根治的患者的腫瘤處理問題。如何盡量延長這部分病人的生存時間并改善其生活質(zhì)量，是臨床急需解決的問題。

晚期胰腺癌患者，常常侵犯鄰近臟器，而無法行根治性切除手術(shù)，對于這類患者，姑息性手術(shù)往往是其改善生活質(zhì)量，延長生命的主要方法[4-5]。在胰腺癌手術(shù)的術(shù)前評估中，腫瘤對于周圍鄰近器官組織的浸潤、侵犯程度，是決定腫瘤能否切除或能否徹底切除的重要因素。而門靜脈與腸系膜上靜脈的受累與否，更是決定能否手術(shù)的關(guān)鍵所在。國內(nèi)外關(guān)于胰腺癌的術(shù)前評估的研究也是多種多樣，國外曾采用Loyer方法來評估胰腺與血管間間隙，來決定能否手術(shù)。在國內(nèi)，也有學(xué)者曾采用CT評分的方法來對胰腺癌患者進(jìn)行術(shù)前評估，得到的預(yù)測準(zhǔn)確率較高[6-7]。因此，國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為CT評分法在胰腺癌的術(shù)前評估方面具有實(shí)用價值[8]。國內(nèi)也有學(xué)者曾利用CTA來進(jìn)一步對胰頭癌與腸系膜上動脈的關(guān)系進(jìn)行分級。并且提出了如果血管管徑被包繞1/4及以上，則可認(rèn)為血管受侵犯。此項(xiàng)研究所得到的總體準(zhǔn)確性、敏感性等指標(biāo)均較高。

對于侵犯至門靜脈或腸系膜上靜脈的胰腺癌，國內(nèi)外許多專家、學(xué)者都主張放棄腫瘤根治性手術(shù)[9]，而僅僅進(jìn)行姑息性手術(shù)。這其中的原因主要包括：腫瘤已經(jīng)侵犯鄰近血管，完整、順利根治性切除已經(jīng)不可能，而且容易損傷腹腔重要血管及由其供血的臟器，同時胰腺頸部亦難以成功分離也是原因之一。在該研究中，采取的是直接切斷胰腺頸部的方法，而手術(shù)過程中，最重要的步驟就是在分析靜脈與腫瘤時，如果靠近腸系膜上動脈或門靜脈，需要從胰腺下緣開始，小心鈍性分離，并逐步電凝切斷。

該研究將30例無法行根治性手術(shù)的中晚期胰腺癌患者，分成對照組與研究組，分別采用保守治療和姑息性手術(shù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)后組患者的生存情況與生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。通過研究，該院發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際工作中，只要不放棄對患者生命的不懈努力，積極的根據(jù)患者的自身情況，為其施行姑息性手術(shù)，可以有效的改善患者的預(yù)后，提高其生存時間，改善其生活質(zhì)量。在臨床實(shí)際工作中值得普遍推廣。

[1]梁廷波,湯曉鋒.關(guān)于胰腺癌擴(kuò)大根治術(shù)幾個問題的思考[J].國際外科學(xué)雜志,2011,38(6):361-363.

[2]趙敏,陳建,劉亮,等.膽管金屬支架植入術(shù)治療晚期胰腺癌致膽系惡性梗阻40例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,14(11):904-905.

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[4]李華,房林.胰腺癌52例臨床分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報,2010,31(3):121-124.

[5]錢軍,李志祥.胰腺癌姑息性治療方法初探[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5(1):27.

[6]候?qū)毴A，區(qū)金銳.胰腺術(shù)前可切除性評估的研究[J].實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2010（10）：1679-1680.

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[9]黃兆賢.姑息性手術(shù)治療胰腺癌晚期患者的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（33）：104-105.