朱海根 壯 毅
常州市武進(jìn)人民醫(yī)院,江蘇常州 213100
在全身各種腫瘤中,胰腺癌的惡性程度極高。其不但起病隱匿,早期診斷不易,而且胰腺癌容易侵犯、包繞胰腺周圍血管,如腸系膜上動(dòng)脈等,而且其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早,以上諸多因素導(dǎo)致了胰腺癌大多數(shù)患者在就診時(shí),就已經(jīng)喪失了腫瘤根治性切除的機(jī)會(huì)。因此姑息性手術(shù)對(duì)于晚期胰腺癌患者的療效情況就備受關(guān)注[1-3]。搜集該院在2009年4月—2012年4月間,收治的30例無法行根治性手術(shù)的中晚期胰腺癌患者中的15例進(jìn)行了姑息性手術(shù),并與另外15例采用傳統(tǒng)保守治療的對(duì)照組多了對(duì)照研究,結(jié)果顯示姑息性手術(shù)取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取該院收治的中晚期胰腺癌患者30例,其中男18例,女12 例,年齡 35~69 歲,平均年齡(55.1±13.4)歲。 30 例患者主要臨床表現(xiàn)包括:上腹部、腰背部疼痛、黃疸等。所有患者均有血清腫瘤標(biāo)志物CEA等呈陽性;影像學(xué)檢查提示胰腺占位;并經(jīng)病理學(xué)確診為晚期胰腺癌。以上30例胰腺癌患者,均存在胰腺周圍血管包繞,其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,全身情況差無法耐受根治性手術(shù)以上各種因素之一。將30例患者將隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,兩組各15例。
實(shí)驗(yàn)組:在全身麻醉下,采用姑息性手術(shù)。手術(shù)方法:采用經(jīng)典的惠普爾氏手術(shù),切除膽囊、膽總管中下段遠(yuǎn)端的膽管、胰腺頭部、鉤突部及部分胰腺頸部、全部十二指腸,切除或保留屈氏韌帶遠(yuǎn)端10 cm左右的空腸。消化道重建方法采用Child法。對(duì)照組:不進(jìn)行手術(shù),僅僅對(duì)臨床癥狀采取對(duì)癥治療的方式。
為提高腫瘤的切除率,對(duì)于懷疑侵犯到腸系膜血管的胰腺腫瘤,該院采用的是直接切斷胰腺頸部的方法。具體方法如下:先在預(yù)定胰頸切斷線的上下緣縫合牽引線,由前向后切斷胰腺頸部。當(dāng)接近腸系膜上靜脈或門靜脈時(shí),鈍性分離胰腺腫瘤與靜脈前壁,直至胰腺全程切斷,邊分邊進(jìn)行電凝。在腫瘤侵犯門靜脈嚴(yán)重處,如果無法找到間隙,則在門靜脈壁上保留少許腫瘤組織;并小心分離、結(jié)扎、切斷匯入門靜脈的細(xì)小靜脈。采用Child方式進(jìn)行消化道重建。
在患者出院后,采用電話、e-mail及隨訪復(fù)查等方式,跟蹤隨訪所有病例1個(gè)月~1.5年,每月隨訪3次左右,隨訪率100%,隨訪內(nèi)容主要包括術(shù)后患者的生存情況及并發(fā)癥情況。
數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
如表1所示,研究組療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者生存時(shí)間最長的達(dá)到19.4個(gè)月,最短的4.2個(gè)月,平均生存時(shí)間約9.5個(gè)月。對(duì)照組患者生存時(shí)間最長的為13.2個(gè)月,最短的為2.5個(gè)月,平均生存時(shí)間6.4個(gè)月。研究組患者生存時(shí)間明顯較對(duì)照組延長。
表1 兩組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的生存情況[n(%)]
在所有的消化道腫瘤中,胰腺癌惡性程度極高,患者的生存質(zhì)量極差,生存率極低。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)胰腺癌的診斷方法也是不斷進(jìn)步。但是由于胰腺癌發(fā)病部位的解剖特點(diǎn)以及組織病理學(xué)上腫瘤的生物學(xué)特性導(dǎo)致其非常容易侵犯臨近的血管和神經(jīng)。且早期常常無明顯的臨床癥狀,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較早。導(dǎo)致大多數(shù)病人在初次就診的時(shí)候就已經(jīng)失去了進(jìn)行腫瘤根治性切除的機(jī)會(huì)。因此,在臨床實(shí)際工作中,腫瘤科醫(yī)生及外科醫(yī)生面臨的最大問題是大量不能根治的患者的腫瘤處理問題。如何盡量延長這部分病人的生存時(shí)間并改善其生活質(zhì)量,是臨床急需解決的問題。
晚期胰腺癌患者,常常侵犯鄰近臟器,而無法行根治性切除手術(shù),對(duì)于這類患者,姑息性手術(shù)往往是其改善生活質(zhì)量,延長生命的主要方法[4-5]。在胰腺癌手術(shù)的術(shù)前評(píng)估中,腫瘤對(duì)于周圍鄰近器官組織的浸潤、侵犯程度,是決定腫瘤能否切除或能否徹底切除的重要因素。而門靜脈與腸系膜上靜脈的受累與否,更是決定能否手術(shù)的關(guān)鍵所在。國內(nèi)外關(guān)于胰腺癌的術(shù)前評(píng)估的研究也是多種多樣,國外曾采用Loyer方法來評(píng)估胰腺與血管間間隙,來決定能否手術(shù)。在國內(nèi),也有學(xué)者曾采用CT評(píng)分的方法來對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,得到的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高[6-7]。因此,國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為CT評(píng)分法在胰腺癌的術(shù)前評(píng)估方面具有實(shí)用價(jià)值[8]。國內(nèi)也有學(xué)者曾利用CTA來進(jìn)一步對(duì)胰頭癌與腸系膜上動(dòng)脈的關(guān)系進(jìn)行分級(jí)。并且提出了如果血管管徑被包繞1/4及以上,則可認(rèn)為血管受侵犯。此項(xiàng)研究所得到的總體準(zhǔn)確性、敏感性等指標(biāo)均較高。
對(duì)于侵犯至門靜脈或腸系膜上靜脈的胰腺癌,國內(nèi)外許多專家、學(xué)者都主張放棄腫瘤根治性手術(shù)[9],而僅僅進(jìn)行姑息性手術(shù)。這其中的原因主要包括:腫瘤已經(jīng)侵犯鄰近血管,完整、順利根治性切除已經(jīng)不可能,而且容易損傷腹腔重要血管及由其供血的臟器,同時(shí)胰腺頸部亦難以成功分離也是原因之一。在該研究中,采取的是直接切斷胰腺頸部的方法,而手術(shù)過程中,最重要的步驟就是在分析靜脈與腫瘤時(shí),如果靠近腸系膜上動(dòng)脈或門靜脈,需要從胰腺下緣開始,小心鈍性分離,并逐步電凝切斷。
該研究將30例無法行根治性手術(shù)的中晚期胰腺癌患者,分成對(duì)照組與研究組,分別采用保守治療和姑息性手術(shù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)后組患者的生存情況與生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過研究,該院發(fā)現(xiàn),在實(shí)際工作中,只要不放棄對(duì)患者生命的不懈努力,積極的根據(jù)患者的自身情況,為其施行姑息性手術(shù),可以有效的改善患者的預(yù)后,提高其生存時(shí)間,改善其生活質(zhì)量。在臨床實(shí)際工作中值得普遍推廣。
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