袁 靜

江蘇省啟東市第三人民醫(yī)院，江蘇啟東 226200

血液透析是終末性腎臟疾病常用而且有效的腎臟替代療法。作為一種體外循環(huán)的治療模式大多數(shù)情況需要抗凝治療，抗凝藥物的使用是維持血液在血管通路和透析器中的流動狀態(tài)、預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險、減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)等的關(guān)鍵因素之一[1]。目前常用的抗凝藥物有肝素和低分子肝素，鑒于低分肝素在血液透析中應(yīng)用具有安全有效、不良反應(yīng)小、透析效果好等優(yōu)點，備受臨床青睞，尤其對伴有活動性出血及有出血傾向的維持性血透患者更具優(yōu)勢。但在實際選藥中，肝素仍占了一定的市場份額。該研究就2011年1—6月期間啟東市第三人民醫(yī)院和啟東市中醫(yī)院的血液透析患者的抗凝藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查，探討影響患者選擇抗凝藥物的因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在啟東市第三人民醫(yī)院和啟東市中醫(yī)院的血液透析中心進(jìn)行維持性透析，基本情況穩(wěn)定，接受透析至少6個月的患者73例為調(diào)查對象。目前在兩院使用的肝素鈉注射液12 500 U/支，包括在血液透析費用中，透析前首次劑量0.5 mg/kg,追加8～10 mg/h,透析結(jié)束前30～60 min停用；低分子肝素鈣注射液5 000 U/支，每次透析前一次性動脈端注射3 000～5 000 U,整個透析期間不再追加劑量，需另外購買，每支45.8元。根據(jù)患者透析中抗凝藥物使用情況分為兩組，肝素組59例，低分子肝素組14例。

1.2 調(diào)查資料

調(diào)查資料包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)療費用的報銷情況、抗凝藥物的使用情況共6項內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計方法

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

患者73例，男性41例，女性32例。平均年齡為（55.84±14.05）歲?；橐鰻顩r，未婚3例，已婚60例，喪偶10例。

2.2 抗凝藥物使用與患者家庭月收入

血液透析患者中家庭月收入500～1 500元19例，1 500～3 000元 49例，＞3 000元5例。

2.3 抗凝藥物使用與公費報銷情況

血液透析患者抗凝藥物使用調(diào)查情況，見表1、表2。 公費患者 38例，醫(yī)療費用報銷85%；自費患者（農(nóng)村合作醫(yī)療）35例，醫(yī)療費用報銷35%。在血液透析中患者一般以2次/周來維持，1年52個周，血液透析費用400元/次，低分子肝素每支45.8元，患者透析中使用低分子肝素的1年的經(jīng)濟(jì)費用統(tǒng)計，見表3。

表1 抗凝藥物使用與家庭月收入（元）

表2 抗凝藥物使用與報銷情況（人）

表3 透析患者的費用統(tǒng)計（元）

3 討論

尿毒癥患者接受血液透析作為替代治療，隨著血液凈化技術(shù)的日趨成熟，長期存活成為可能。在血液透析治療中大多數(shù)情況需要抗凝治療。

目前血液透析中常用的抗凝藥物有肝素和低分子肝素。肝素的分子量為6 000～25 000 d，是通過增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的作用發(fā)揮其抗凝作用的，對臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生、抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上、血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間基本正常的患者，可以使用肝素作為血液透析的抗凝藥物[2]。但是血液透析患者往往需要長期使用抗凝藥物，所以患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥尤為重要。肝素長期使用可誘發(fā)血小板減少，增加出血風(fēng)險。長期使用肝素后患者體內(nèi)產(chǎn)生了針對血小板因子4和肝素形成的復(fù)合物的抗體（H-PF4抗體），引起血小板減少。這種肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥一旦出現(xiàn)，因H-PF4抗體和低分子肝素有交叉過敏反應(yīng)，患者再次抗凝需改用非肝素類抗凝劑[3]。另外長期使用肝素也會增加血栓栓塞并發(fā)癥以及心血管病的死亡率。

低分子肝素的分子量為4 000～6 000 d，是肝素經(jīng)化學(xué)式酶解聚后生成的肝素片段，通過抗因子Xa的活性起到抗凝作用，對凝血過程無明顯改變，對血小板功能無明顯影響，生物利用度高，出血危險性小[1]。其實，無論是肝素還是低分子肝素都是通過輔助因子增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的作用而發(fā)揮抗凝效果的。與肝素相比，低分子肝素誘發(fā)出血的風(fēng)險降低。從我們臨床實踐來看，對體重50 kg，血液透析4 h的患者，低分子肝素4 000 U左右就基本達(dá)到透析過程中體外循環(huán)的充分抗凝，使用簡便，且對伴有血栓性疾病的血透患者，選擇使用低分子肝素尤為適宜。無論是從抗凝效果還是降低出血風(fēng)險等方面來看，在沒有明顯出血風(fēng)險的情況下，我們建議患者使用低分子肝素作為抗凝藥物。

需要指出的是，對于臨床上合并出血性疾病或有高出血風(fēng)險的患者，仍不宜選擇低分子肝素作為抗凝藥物。因此在這種情況下，我們通常選擇給患者無肝素透析。

綜上所述，低分子肝素在血液透析治療中較肝素更優(yōu)越，但有很多因素制約了患者的藥物選擇。

在該次調(diào)查的73例患者中，使用肝素的有59例占80.8%，使用低分子肝素的有14例占19.2%。表1示選擇使用低分子肝素的患者在月收入1 500～3 000元和＞3 000元兩組中。表2示在使用低分子肝素的患者中，公費患者12例占77.8%，自費患者2例占22.2%。表3示使用低分子肝素的公費患者的1年自負(fù)費用為6 954.48元，自費患者1年自負(fù)費用為30 136.08元，比公費患者多負(fù)擔(dān)23 181.6元。公費患者月支出為579.54元，自費患者月支出為2 511.34元，兩者每月的支出相差1 931.8元。公費患者月收入在1 500元以上基本就可以負(fù)擔(dān)，而自費患者月收入要超過3 000元才可以負(fù)擔(dān)，所以在選擇使用低分子肝素的患者中公費患者明顯多于自費患者，自費患者只有在經(jīng)濟(jì)條件好的前提下才使用。沉重的經(jīng)濟(jì)壓力直接影響患者對抗凝藥物的選擇，從而影響患者的生存質(zhì)量。

隨著醫(yī)療保障的逐步完善，患者經(jīng)濟(jì)的改善，低分子肝素在血液透析中的應(yīng)用會增加，患者的生活質(zhì)量會進(jìn)一步得到提高。

4 結(jié)論

在啟東市第三人民醫(yī)院和啟東市中醫(yī)院的血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的患者在抗凝藥物的選擇使用中受到經(jīng)濟(jì)條件的制約，經(jīng)濟(jì)條件好的患者選擇使用低分子肝素，選擇低分子肝素的公費患者占大多數(shù)，而大多數(shù)的自費患者選擇使用肝素，患者的生存質(zhì)量與其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)有關(guān)。

[1]關(guān)廣聚，時一民．臨床血液凈化學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:94-95．

[2]孫雪峰．如何選擇血液透析的抗凝治療方案[J]．中國血液凈化，2008（6）：335-337．

[3]曹磊，譚穎，呂繼成，等．肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥[J]．中國血液凈化，2009（3）：163-166．