劉偉才 王海波 李強(qiáng)

（1.同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔修復(fù)科；2.口腔正畸科，上海 200072）

磨牙癥是一種嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的常見(jiàn)病，發(fā)病率達(dá)到7%～32%[1]。臨床表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)狀態(tài)下緊咬牙或牙磨動(dòng)，導(dǎo)致牙體過(guò)度磨耗、牙周組織創(chuàng)傷，部分患者可伴有頭痛、關(guān)節(jié)痛等顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的癥狀。咬合板治療一直是治療磨牙癥的主要手段，然而各型咬合板的治療效果目前還不明確，在諸多研究中相互矛盾[2]。

近年來(lái)，一種名為NTI-tss（nociceptive trigeminal inhibitory tension suppression system）的前牙咬合板逐漸應(yīng)用于臨床[3]，被認(rèn)為能激發(fā)咬肌傷害性反射，減輕升頜肌群，尤其是顳肌的張力，有利于磨牙癥的治療。有學(xué)者[4]對(duì)磨牙癥患者采用隨機(jī)自身交叉對(duì)照試驗(yàn)，比較戴用NTI-tss和穩(wěn)定咬合板（occlusal stabilization splint，OS）治療各1周后的咬肌肌電活動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NTI-tss在短期內(nèi)能顯著降低咬肌的肌電活動(dòng)，具有改善磨牙癥患者夜磨牙發(fā)生強(qiáng)度和頻率的作用。本文應(yīng)用同樣的研究模型，對(duì)采用NTI-tss和OS治療磨牙癥的患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG），比較兩種治療方法對(duì)磨牙和睡眠微覺(jué)醒的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年1月—2010年6月在同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科門(mén)診診斷為磨牙癥并愿意接受實(shí)驗(yàn)室PSG的患者10例為研究對(duì)象，其中女性6例，男性4例，年齡18～28歲，平均23.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）自覺(jué)或室友抱怨其睡眠時(shí)磨牙，最近半年每周至少3晚有磨牙癥狀；2）晨起咬肌疲勞或不適；3）牙面磨耗；4）緊咬時(shí)咬肌肥大。經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)不能明確者通過(guò)PSG確診：每小時(shí)磨牙情節(jié)超過(guò)4次或磨牙爆發(fā)超過(guò)25次，并且整晚至少有2次伴隨聲音的磨牙[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)口腔裝置、藥物等方式治療磨牙癥或服用精神類(lèi)藥物；2）伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等睡眠相關(guān)疾病。

1.2 研究設(shè)計(jì)

本研究采用隨機(jī)自身交叉對(duì)照試驗(yàn)，并采用盲法實(shí)施。10例確診病例中的每個(gè)患者隨機(jī)接受OS和NTI-tss治療中的一種，并于戴用咬合板前一晚、戴用當(dāng)晚和戴用1周后進(jìn)行PSG。經(jīng)兩周清洗期后再接受另一種治療，同樣進(jìn)行PSG。PSG記錄以及分析均由同一名不了解治療方案的醫(yī)生完成。

1.3 咬合板制作

兩種咬合板均戴在上頜。OS通過(guò)樹(shù)脂壓模與自凝塑料結(jié)合的方法制作，確保最后磨牙升高約2mm，下頜牙與咬合板均勻接觸。NTI-tss制作：根據(jù)使用說(shuō)明，按患者的牙弓及咬合情況，選擇合適的半成品咬合板，于其內(nèi)放入自凝樹(shù)脂，戴入患者上頜切牙區(qū)，待樹(shù)脂凝固后修整，調(diào)使咬合板最小程度地升高咬合，同時(shí)又能保證側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)尖牙及后牙均無(wú)接觸（圖1）。

1.4 PSG

PSG采用美國(guó)邦德公司生產(chǎn)的Monet19導(dǎo)聯(lián)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。導(dǎo)聯(lián)包括2個(gè)腦電圖（electroencephalogr，EEG）（C3A2和O2A1）、雙側(cè)眼動(dòng)圖和肌電圖（electromyogram，EMG），EMG記錄包括下頜舌骨肌、雙側(cè)咬肌和脛骨肌。原始參數(shù)均經(jīng)軟件REMbrandt7.5版自動(dòng)分析后，再由人工復(fù)核修正。根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)確定的分類(lèi)判斷磨牙事件：節(jié)律型磨牙要求包含至少3個(gè)且持續(xù)0.25～2 s、頻率為1Hz的肌電爆發(fā)；強(qiáng)直型磨牙為肌電活動(dòng)持續(xù)至少2 s，磨牙事件間隔超過(guò)3 s。微覺(jué)醒的診斷依據(jù)美國(guó)睡眠紊亂協(xié)會(huì)1992年制定的標(biāo)準(zhǔn)：EEG從睡眠頻率突然轉(zhuǎn)變?yōu)棣敛?，持續(xù)3～10 s。統(tǒng)計(jì)睡眠期間磨牙事件總次數(shù)以及微覺(jué)醒總次數(shù)，計(jì)算磨牙指數(shù)（每小時(shí)磨牙事件次數(shù)）、微覺(jué)醒指數(shù)（每小時(shí)微覺(jué)醒次數(shù)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)通過(guò)SAS 9.1軟件進(jìn)行分析。基線(xiàn)的比較采用t檢驗(yàn)；不同治療方法以及不同治療時(shí)間的差異采用混合效應(yīng)模型分析法（個(gè)體為隨機(jī)效應(yīng)）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)情況

兩種咬合板戴用前的微覺(jué)醒指數(shù)和磨牙指數(shù)（基線(xiàn)水平）見(jiàn)表1，二者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩種咬合板戴用前的微覺(jué)醒指數(shù)和磨牙指數(shù)Tab 1 The m icro-arousal index and bruxism index before wearing the splints 次·h-1，n=10

2.2 不同治療方法及不同觀測(cè)時(shí)間的比較

兩種治療方法在不同觀測(cè)時(shí)間的微覺(jué)醒指數(shù)和磨牙指數(shù)見(jiàn)表2，采用混合效應(yīng)模型對(duì)兩種治療方法和不同觀測(cè)時(shí)間進(jìn)行分析，結(jié)果如下。微覺(jué)醒指數(shù)：不同治療方法（戴用OS和NTI-tss）的比較，F(xiàn)=0.04，P=0.84，二者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同觀測(cè)時(shí)間的比較，F(xiàn)=2.22，P=0.11，治療當(dāng)晚和治療1周的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。磨牙指數(shù)：不同治療方法的比較，F(xiàn)=10.37，P=0.003，二者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；不同觀測(cè)時(shí)間的比較，F(xiàn)=7.27，P=0.001，治療當(dāng)晚和治療1周的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的微覺(jué)醒指數(shù)和磨牙指數(shù)Tab 2 The m icro-arousal index and bruxism index of the baseline,recorded at the first night and 1 week later 次·h-1，n=10

2.3 治療前與治療當(dāng)晚、治療1周的比較

治療前（基線(xiàn)）與治療當(dāng)晚、治療1周的微覺(jué)醒指數(shù)和磨牙指數(shù)見(jiàn)表2。微覺(jué)醒指數(shù)的比較：OS治療，不同時(shí)間點(diǎn)的比較，F(xiàn)=0.58，P=0.569 5；NTI-tss治療，不同時(shí)間點(diǎn)的比較，F(xiàn)=1.93，P=0.174，二者的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。磨牙指數(shù)的比較：OS治療，不同時(shí)間點(diǎn)的比較，F(xiàn)=155.09，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中基線(xiàn)和戴用當(dāng)晚、基線(xiàn)和戴用1周的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.79，t=3.79，P＜0.01）；NTI-tss治療，不同時(shí)間點(diǎn)的比較，F(xiàn)=461.95，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中基線(xiàn)和戴用當(dāng)晚、基線(xiàn)和戴用1周的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.52，t=26.12，P＜0.01）。

3 討論

咬合板雖然是治療磨牙癥的主要手段，但其作用一直存在較大的爭(zhēng)議。Harada等[2]對(duì)戴用穩(wěn)定咬合板和腭側(cè)咬合板的磨牙癥患者的咬肌肌電情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩種咬合板都可以降低咬肌的肌電活動(dòng)，但作用時(shí)間短暫。van der Zaag等[6]更對(duì)這兩種咬合板的作用提出了否定的意見(jiàn)，認(rèn)為兩者僅起到防止牙磨耗的作用，用其防治夜磨牙需謹(jǐn)慎使用。Becker等[7]通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)的AMPS（anterior midline point stop）進(jìn)行改良，提出了NTI-tss的概念。此型咬合板僅允許切牙與咬合板接觸，發(fā)生磨牙時(shí)，接觸切牙的牙周膜承受過(guò)大的咬合力，激發(fā)三叉神經(jīng)傷害反射從而減輕肌張力，因此被認(rèn)為可以用于治療睡眠時(shí)磨牙。Baad-Hansen等[4]對(duì)10例磨牙癥患者采用隨機(jī)自身交叉對(duì)照試驗(yàn)，比較戴用NTI-tss和OS治療各1周后的咬肌肌電活動(dòng)，得出結(jié)論：前者可顯著降低磨牙癥患者的咬肌肌電活動(dòng)，而后者的咬肌肌電活動(dòng)在治療前后無(wú)明顯差異。本研究中，同樣篩選10例磨牙癥患者，采用隨機(jī)自身交叉對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行PSG，并計(jì)算磨牙指數(shù)和微覺(jué)醒指數(shù)，結(jié)果表明：兩種咬合板戴用當(dāng)晚，患者的磨牙指數(shù)都有明顯降低；但是1周后，戴用OS患者的磨牙指數(shù)雖然與治療前的差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但數(shù)值上比較接近，而戴用NTI-tss患者在戴用當(dāng)晚和1周后的磨牙指數(shù)均明顯降低。由此可見(jiàn)，兩種不同咬合板的治療效果存在差異，NTI-tss的治療效果更為肯定。

磨牙癥發(fā)病機(jī)制中，睡眠微覺(jué)醒機(jī)制是迄今為止最廣為接受的一種，也得到越來(lái)越多的證據(jù)支持。睡眠微覺(jué)醒的生理作用是維持機(jī)體睡眠狀態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡和保持一定警戒，在EEG上表現(xiàn)為一個(gè)3～15 s的突然變化，伴隨心率加快和肌張力增加。睡眠微覺(jué)醒在年輕的健康人群中的發(fā)生頻率為8～15次·h-1[8]。本研究中，所有研究對(duì)象的微覺(jué)醒指數(shù)處于正常范圍內(nèi)，同時(shí)，兩種治療對(duì)睡眠微覺(jué)醒均無(wú)影響。雖然NTI-tss的治療機(jī)理為激發(fā)咬肌傷害性反射，但由本研究結(jié)果可以看出，傷害反射并未導(dǎo)致睡眠微覺(jué)醒增加，并未對(duì)患者的睡眠造成影響。

本研究中，單個(gè)患者前后需要進(jìn)行4周的監(jiān)測(cè)，周期較長(zhǎng)。對(duì)磨牙癥患者進(jìn)行咬合板治療，并進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，需要研究對(duì)象有良好的依從性。為了避免研究者的中途退出，本研究?jī)H篩選了10例依從性較好的磨牙癥患者，采取隨機(jī)自身交叉對(duì)照試驗(yàn)，每個(gè)患者同時(shí)接受兩種治療，盡可能避免了研究對(duì)象較少的缺點(diǎn)。雖然本研究中，咬合板戴用僅1周，尚無(wú)法提供兩種咬合板治療磨牙癥的長(zhǎng)期治療效果，但基于NTI-tss的設(shè)計(jì)前提是激發(fā)夜磨牙發(fā)生時(shí)的咬肌傷害性發(fā)射，與治療周期無(wú)明顯關(guān)系。從現(xiàn)有的研究結(jié)果可以得出結(jié)論：NTI-tss和OS對(duì)于睡眠微覺(jué)醒的發(fā)生無(wú)影響，前者對(duì)于夜磨牙癥的短期療效更為穩(wěn)定。

[1]Gavish A,Halachmi M,Winocur E,et al.Oral habits and their association with signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescent girls[J].J Oral Rehabil,2000,27（1）：22-32.

[2]Harada T,Ichiki R,Tsukiyama Y,et al.The effect of oral splint devices on sleep bruxism：A 6-week observation with an ambulatory electromyographic recording device[J].J Oral Rehabil,2006,33（7）：482-488.

[3]Shankland WE.Nociceptive trigeminal inhibition—tension suppression system：A method of preventing migraine and tension headaches[J].Compend Contin Educ Dent,2002,23（2）：105-108,110,112-113.

[4]Baad-Hansen L,Jadidi F,Castrillon E,et al.Effect of a nociceptive trigeminal inhibitory splint on electromyographic activity in jaw closing muscles during sleep[J].JOral Rehabil,2007,34（2）：105-111.

[5]American Academy of Sleep Medicine.The international classification of sleep disorders：Diagnosis and coding manual[M].2nd ed.Westchester：American Academy of Sleep Medicine,2005：189-192.

[6]van der Zaag J,Lobbezoo F,Wicks DJ,et al.Controlled assessment of the efficacy of occlusal stabilization splints on sleep bruxism[J].JOrofac Pain,2005,19（2）：151-158.

[7]Becker I,Tarantola G,Zambrano J,et al.Effect of a prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory muscles[J].J Prosthet Dent,1999,82（1）：22-26.

[8]Lavigne GJ,Manzini C.Sleep bruxism and concomitantmotor activity[M].Philadelphia：W.B.Saunders,2000：773-785.