洪旭林

腔隙性腦梗死(Lacunar infarction，LACI)是老年人常見的腦血管疾病，是在高血壓、動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，資料顯示缺血性腦梗死占腦血管疾病的70% ～80%，其中腔隙性腦梗死的發(fā)病率約占24%，但其致死率低，由于癥狀輕常未引起重視，因此得不到良好的治療，最后容易發(fā)生多發(fā)性，影響預(yù)后，甚至?xí)l(fā)生癡呆［1］。隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，腔隙性腦梗死的早期診斷率明顯提高，對(duì)腔梗理論的研究也更為深入?，F(xiàn)將銅陵市人民醫(yī)院干部病房及老年病門診2009年1月至2011年12月收集的126例腔隙性腦梗死患者的臨床資料分析如下。

1.材料和方法

1.1 材料 收集銅陵市人民醫(yī)院干部病房及老年病門診2009年1月至2011年12月共126例老年人腔隙性腦梗死患者的診治資料，所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。

1.2 方法 對(duì)126例老年腔隙性腦梗死患者的危險(xiǎn)因素、癥狀特征以及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析。

2.結(jié)果

2.1 一般資料 126例老年腔隙性腦梗死患者中男性75例，女性41例，年齡(60～93)歲，平均年齡78±8.1歲。其中(60～69)歲78例(62%)，70～79歲32例(25%)，80歲以上16例(13%)。

2.2 危險(xiǎn)因素 本組資料顯示患者多伴有一種或多種基礎(chǔ)疾病，以高血壓病、2型糖尿病多見，僅4例無明顯基礎(chǔ)疾病，詳見表1。

表1 126例老年腔隙性腦梗死患者危險(xiǎn)因素分布(%)

表2 126例老年腔隙性腦梗死患者主要首發(fā)癥狀一覽

2.3 臨床表現(xiàn) 本組病例中，主要癥狀統(tǒng)計(jì)見表2，多主訴頭昏、眩暈，21例患者無明顯癥狀。體檢發(fā)現(xiàn):單純運(yùn)動(dòng)障礙43例，單純感覺障礙14例，共濟(jì)失調(diào)性輕度偏癱7例，感覺運(yùn)動(dòng)障礙9例，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征24例，根據(jù)FAQ和CCES評(píng)分診斷癡呆6例。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸 本組患者在積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病同時(shí)給予抗血小板凝聚、鈣離子拮抗劑、擴(kuò)張血管藥物以及活血化瘀類中藥等綜合性治療，臨床痊愈53例，臨床好轉(zhuǎn)69例，臨床癥狀改善不明顯4例，總有效率達(dá)96.8%，無死亡病例。

3.討論

3.1 老年人腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素 本組資料顯示老年人腔隙性腦梗死與年齡密切相關(guān)，研究認(rèn)為LACI均發(fā)生在40歲以上患者，在60歲到70歲年齡組中達(dá)高峰，70歲以上反而下降與本組觀察相符。這可能是因?yàn)槔夏耆艘谆几哐獕骸⑻悄虿『托难芗膊〖捌洳l(fā)癥如心衰、腎衰等，這些均可能是發(fā)生腔隙梗死的危險(xiǎn)因素。本組研究亦說明LACI與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，患高血壓病82例(65.1%)，2型糖尿病33例(26.2%)，還有房顫、慢阻肺肺心病、冠心病、高脂血癥等，僅有4例(3.2%)無明顯基礎(chǔ)病，頭顱CT或MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。而高血壓病和糖尿病為LACI最常見的危險(xiǎn)因素，高血壓可致廣泛的腦小動(dòng)脈硬化和腦底主要?jiǎng)用}的粥樣硬化，加速顱外動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，嚴(yán)重?fù)p害維持腦血流穩(wěn)定的動(dòng)脈舒縮功能(自動(dòng)調(diào)節(jié)功能)和側(cè)支循環(huán)有效性，成為各種腦卒中的病理基礎(chǔ)和根本原因。另外，高血壓患者腦底動(dòng)脈環(huán)及顱外動(dòng)脈硬化發(fā)生率和嚴(yán)重程度均增加。持續(xù)性高血壓可引起小血管內(nèi)皮下層纖維樣物質(zhì)節(jié)段性沉積，使動(dòng)脈結(jié)構(gòu)破壞，微動(dòng)脈瘤形成小量的紅細(xì)胞滲出。在慢性階段，即使血壓不高或不發(fā)生破裂，卻可引起小動(dòng)脈閉塞，形成腔梗。一些學(xué)者認(rèn)為引起老年性精神障礙的多發(fā)性腦梗死，常伴有基底核和丘腦的腔隙梗死。其根本原因在于供應(yīng)大腦深部結(jié)構(gòu)的深穿支嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化病變，多為長期高血壓的結(jié)果［2］。

而糖尿病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，易發(fā)生微小動(dòng)脈粥樣硬化，加之前列環(huán)素(PGI2)合成減少，易發(fā)生血小板黏附及紅細(xì)胞聚集而形成梗死［3］。早年一些作者指出糖尿病是LACI明確的危險(xiǎn)因素，腔?；颊咧刑悄虿〉陌l(fā)病率為26%，也有報(bào)告為34%、27%、29%和11%［4］。高血脂可嚴(yán)重影響血管內(nèi)皮的正常功能，使脂質(zhì)容易通過內(nèi)皮，增加單核細(xì)胞的粘附性，使內(nèi)皮抗凝作用減弱，使纖溶酶原激活物合成不足，而致表面微血栓形成，不易溶解，促使斑塊形成和發(fā)展，國外報(bào)道無癥狀性腦梗死患者約有34%伴有高脂血癥，是無癥狀性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。高脂血癥還可加重動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，血漿低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白濃度增高導(dǎo)致血漿黏稠度增高，血流緩慢，血小板聚集，同樣也是多發(fā)性腔梗的易患因素。

冠心病患者腦梗死發(fā)生率明顯高于非冠心病者，其原因是冠心病常并發(fā)心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)常引起快速性心律失常，并使心房喪失對(duì)心室附加充盈作用而導(dǎo)致心衰，致心排血量減少，進(jìn)而腦血流量減少，誘發(fā)腦血栓形成。心房顫動(dòng)還可導(dǎo)致心房喪失協(xié)調(diào)一致的收縮活動(dòng)，易形成房內(nèi)血栓，導(dǎo)致栓塞的并發(fā)癥。

3.2 老年人腔隙性腦梗死的癥狀特征 LACI多不能被早期發(fā)現(xiàn)，臨床上一部分患者無明顯癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。該病的診斷主要為CT或MRI檢查。本組病例首發(fā)癥狀以頭昏、眩暈多見，分別占48.4%和29.4%;無明顯癥狀21例，占16.7%，與國內(nèi)外報(bào)道相當(dāng)［6］。

多發(fā)性腔隙性腦梗死與老年精神障礙有著密切聯(lián)系，腔隙性腦梗死的演變最終可以導(dǎo)致智能衰退，60歲以上老人隨著年齡的增長腔隙性梗死有增多的趨勢，最終往往導(dǎo)致老年精神障礙［2］。亦可因智力進(jìn)行性衰退，最后導(dǎo)致腦血管性癡呆。本組出現(xiàn)精神癥狀14例(11.1%)，根據(jù)FAQ和CCES評(píng)分診斷癡呆6例。

3.3 老年人腔隙性腦梗死的防治 LACI是穿支小動(dòng)脈閉塞所致的腦血管疾病，這些血管多屬終末支，一旦梗死形成側(cè)支循環(huán)極難建立，所以臨床癥狀輕，但不易恢復(fù)，早期干預(yù)，預(yù)后較好。一般在積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的前提下，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗血小板凝集藥物，其主要代表藥物阿司匹林對(duì)缺血性腦血管疾病的預(yù)防作用已被證實(shí)。而腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑亦取得一定療效，其中鈣離子拮抗劑具有選擇性擴(kuò)張腦血管作用，細(xì)胞膜穩(wěn)定劑(如胞二磷膽堿)有神經(jīng)元保護(hù)作用，神經(jīng)節(jié)苷脂制劑能促使受損神經(jīng)細(xì)胞再生樹突的功能，還有神經(jīng)生長因子、前列腺素調(diào)節(jié)劑、自由基清除劑、腦蛋白水解物、都可喜、腦活素等［7］。研究認(rèn)為中藥制劑在臨床腦梗死患者的治療中發(fā)揮了重要作用，自始至終以活血化瘀為主，臨床療效肯定［8］。

從二級(jí)預(yù)防的角度上講，控制易患因素顯得十分重要，主要措施包括:控制及穩(wěn)定血壓、控制體重、控制及降低血糖。有資料表明長期服用阿司匹林可使復(fù)發(fā)率中的危險(xiǎn)度降低1/3左右，對(duì)于腔隙性腦梗死患者在無特殊禁忌癥時(shí)，終身服用阿司匹林是有益的［3］。

總之，通過對(duì)本組126例老年人腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素、癥狀特征進(jìn)行總結(jié)，明確高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥是本病的直接原因，而年齡是多發(fā)性腔隙性腦梗死不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而對(duì)預(yù)防、治療及預(yù)防復(fù)發(fā)提供指導(dǎo)，對(duì)提高老年人生活質(zhì)量有著重要意義。

1 榮根滿，控制高血壓，警防腦梗死［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2003，8(3):200-203.

2 齊愛華，劉偉.老年多發(fā)性腦梗死精神障礙臨床與CT分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2006，1(5):62-63.

3 溫連程，程艷麗.腔隙性腦梗死的臨床發(fā)病特點(diǎn)分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(24):59-60.

4 崔思松.腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制［J］.國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1996，17(4):166-167.

5 Inzitari D，Eliasziw M，Sharpe BL，et al Risk factors and outcome of patientswith caortid arteystenosis presenting［J］.Neurology，2000，54:660-666.

6 錢文忠.無癥狀性腦梗死臨床研究［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(17):86-88.

7 楊志春.腦梗死的診斷和治療［J］.北方醫(yī)學(xué)，2011，8(1):92-93.

8 牛紹利，尹文光，孫成珍，等.中藥制劑在腦梗死患者中應(yīng)用調(diào)查分析［J］. 安徽醫(yī)藥，2011，15(10):1315-1316.