楊 昆 付 薇 曹鴻鹍 張?jiān)评?金志澤

糖尿病腎病(DKD)為慢性腎功能不全常見(jiàn)原因之一，是糖尿病常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此早期干預(yù)治療甚為重要。培哚普利經(jīng)多次研究證實(shí)能有效減少2型DKD的微量白蛋白尿。仝小林［1］報(bào)道復(fù)方丹參滴丸有降低蛋白尿、保護(hù)腎功能的作用。為觀察復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合培哚普利是否可以提高DKD的療效，我們對(duì)其進(jìn)行了觀察比較，報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 2007年2月至2011年5月在我院門(mén)診和住院定期治療的患者64例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO糖尿病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;②尿蛋白定量＞30g/24h;③血肌酐(Scr)＜353.6μmol/L;④排除Ⅰ型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病及其他疾病所致的腎功能損害。男性36例，女性28例，年齡(62～82)歲，平均年齡73±9歲，病程(10～18)年，平均13±2年。其中腎功能正常者(Scr＜104μmol/L)34例，腎功能不全者(Scr 104～312μmol/L)30例，并發(fā)原發(fā)性高血壓19例。64例隨機(jī)分為兩組，治療組(復(fù)方丹參滴丸+培哚普利)32例，男性18例，女性14例，平均年齡74±8歲。其中腎功能不全15例，腎功能正常者17例，并發(fā)高血壓10例。對(duì)照組(培哚普利)32例，男性19例，女性13例，平均年齡75±9歲，其中腎功能不全15例，腎功能正常者17例，并發(fā)原發(fā)性高血壓9例。兩組患者性別、年齡、腎功能及并發(fā)癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予DM飲食及低蛋白飲食(蛋白質(zhì)攝入量0.6～0.8g/μg)，按常規(guī)劑量口服降糖藥拜糖平和(或)二甲雙胍和(或)達(dá)美康，調(diào)整藥物劑量使血糖控制在空腹血糖(FPG)＜7mmol/L，餐后2h血糖(2hPG)＜10mmol/L。血壓控制在收縮壓(120～130)mmHg，舒張壓(70～80)mmHg。治療組同時(shí)口服培哚普利片(雅施達(dá) 雅培公司每粒4mg)4mg/d，復(fù)方丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司，每丸27mg)，每次10丸，3次/日。對(duì)照組除不服用復(fù)方丹參滴丸，其他藥物與治療組相同，兩組療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者每周至少監(jiān)測(cè)一次血壓、空腹血糖(FPG)和餐后兩小時(shí)血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白(UAER)、尿 β2-微球蛋白(β2-MG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。血糖采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，糖化血紅蛋白(HbA1c)用離子交換層析法測(cè)定，Scr、TG、TC、LDL-C用酶法測(cè)定。UAER用免疫比濁法測(cè)定，尿β2-MG用標(biāo)準(zhǔn)免疫法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)數(shù)意義。

2.結(jié)果

2.1 檢測(cè)指標(biāo)變化 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后治療組血壓、FPG、2hPG、HbA1c、Scr、UAER、尿 β2-MG、TC、TG、LDL-C 均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后治療組UAER、尿β2-MG、TC、TG、LDL-C較對(duì)照組下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組各檢測(cè)指標(biāo)的變化(±s)

表1 兩組各檢測(cè)指標(biāo)的變化(±s)

注:與治療前比較，＊P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05。

組別 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbA1c(%) Scr(μmol/L) UAER(mg/24) 尿 β2-Mg(μg/L)治療組治療前 8.6±1.6 12.2±2.4 7.03±0.53 124±25 148±47 735±249治療后 6.6±2.2＊ 10.1±2.0＊ 6.20±0.23＊ 101±19＊ 103±41＊△ 360±178＊△對(duì)照組治療前 8.5±1.9 12.4±2.8 6.98±0.64 122±25 150±51 733±238治療后 6.7±2.4＊ 10.3±2.1＊ 6.22±0.25＊ 100±21＊ 123±35＊ 551±213＊△

表2 兩組血脂指標(biāo)的變化(±s)

表2 兩組血脂指標(biāo)的變化(±s)

注:與治療前比較，＊P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05。

5.2±0.5 2.3+0.28 2.7±0.6組別 血壓(mmHg) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L)治療組治療前 146±24/82±10 5.9±0.5 2.5+0.4 2.8±1.0治療后 125±18/76±11﹡ 4.1±0.6＊△ 1.52+0.27＊△ 2.2±0.8＊△對(duì)照組治療前 145+24/85±15 5.9±0.4 2.5+0.5 2.8±1.2治療后 136+15/81+14﹡

3.討論

糖尿病明病是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道［3］，約有22% ～50%的微量白蛋白尿的DKD患者在(5～10)年發(fā)展到臨床蛋白尿期，進(jìn)展為終末期腎臟病。目前發(fā)病機(jī)制不十分明確，可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)被激活和腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變［4，5］等有關(guān)。強(qiáng)化降糖和控制高血壓可以降低腎臟病變的發(fā)病率，但即使嚴(yán)格控制血糖和血壓也只能部分防止糖尿病微血管病變的發(fā)生和惡化［6，7］

培哚普利是ACEI類藥物，可阻斷血管緊張素Ⅱ主要生成途徑，使血管緊張素Ⅱ生成減少。在降低外周血管阻力同時(shí)能改善腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)，減輕腎血管阻力、選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈、降低腎小球內(nèi)壓力、增加腎血流量;通過(guò)阻斷腎臟局部RAS，抑制系膜細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)的合成，從而抑制腎小球硬化，減少蛋白尿，延緩腎病發(fā)展。

復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片等組成，主要功能為活血化瘀，其中丹參的水溶性成分以丹參素為主，丹參素具有降低血小板聚集性、抗凝血、鈣拮抗、抑制成纖維細(xì)胞增生和分泌基質(zhì)等多種藥理作用。故能擴(kuò)張腎血管、改善腎臟微循環(huán)、降低TC、TG，并有抗氧化作用，能糾正自由基代謝紊亂，抑制阻滯蛋白質(zhì)糖基化反應(yīng)，減少尿蛋白，減緩腎病的進(jìn)程［8］。

本節(jié)過(guò)證實(shí)，培哚普利可以減少DKD患者的尿白蛋白，尿β2-MG的排泄，同時(shí)提示復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合培哚普利治療在改善UAER、尿β2-MG、TG、TC、LDL-C等指標(biāo)方面優(yōu)于單獨(dú)使用培哚普利。說(shuō)明復(fù)方丹參滴丸公認(rèn)具有DKD保護(hù)作用的培哚普利，通過(guò)不同機(jī)理協(xié)同互補(bǔ)治療作用，更明顯降低尿白蛋白以及尿β2-MG的水平，同時(shí)降低血脂，改善代謝異常，療效明顯優(yōu)于單用培哚普利，無(wú)其他不良反應(yīng)，具有更好的腎臟保護(hù)作用，值得臨床推廣使用。

1 仝小林，周水平，張志遠(yuǎn).復(fù)方丹參滴丸對(duì)糖尿病大鼠腎臟病變的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版)，2002，90:14-17.

2 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1026-1034.

3 Mitch WE.Treating diabitic nephropathy，are there only economic issues［J］.N EngI J med，2004，351(19):1934-1936.

4 樂(lè)偉波，腎素-血管緊張素系統(tǒng)與糖尿病腎?。跩］.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(4):369-373.

5 劉仲棟，李麗艷，益腎活血方對(duì)糖尿病腎病腎臟保護(hù)作用的臨床研究［J］. 河北醫(yī)藥，2008，30(7):1057.

6 Karalliedde J，Gnudil.Future strategies to prevent renal microvasscular disease Complications in diabetes［J］.Future cardiol，2008，1(4):77-83.

7 褚福第，黃友敏，等.糖尿病腎病與血清抵抗素及超敏C反應(yīng)蛋白相關(guān)性研究［J］. 中國(guó)醫(yī)藥，2010，5(1):33.

8 王擁軍.抗氧化中藥的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)中西藥結(jié)合雜志，1996，16(5):312.