陳 燚

湖南省湘潭市第三人民醫(yī)院，湖南湘潭 411102

重癥顱腦創(chuàng)傷指GCS評分小于或等于8分的重危癥患者，臨床表現(xiàn)為患者病情嚴重、發(fā)展速度快、預(yù)后差，絕大部分患者需行手術(shù)治療，其救治目前仍為神經(jīng)外科難題。目前，大骨瓣減壓手術(shù)被認為是治療重癥顱腦創(chuàng)傷的最后手段，且被廣泛應(yīng)用于臨床神經(jīng)外科手術(shù)當(dāng)中。近幾年，我院依據(jù)文獻，采用大骨瓣減壓手術(shù)法治療重型顱腦創(chuàng)傷患者，觀察并探討其中臨床治療中的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2010年9月～2011年9月收治的89例重型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料，患者中男性49例，女性40例；患者年齡為 15～85歲，平均年齡（40.3±1.2）歲；其中車禍傷 42例，墜落傷 28例，打擊傷 15例，其他傷 4例；根據(jù) GCS評分為3～8分，平均得分為（4.7±2.3）分。采用大骨瓣減壓手術(shù) 54例作為治療組，另有35例患者因其他因素，如合并其他疾病、拒絕治療等而采用藥物治療，作為對照組，兩組患者在年齡、性別、致傷因素、病情情況等無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)GCS（格拉斯哥）昏迷評分：睜眼－4-自發(fā)睜眼，3-語言吩咐睜眼，2-疼痛刺激睜；眼：1-無睜眼；語言：5-正常交談，4-言語錯亂，3-只能說出單詞，2-只能發(fā)音，1-無發(fā)音；運動：6-按吩咐動作，5-對疼痛刺激定位反應(yīng)，4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)，3-異常屈曲，2-異常伸展，1-無反應(yīng)。

1.3 手術(shù)方法

治療組患者采用大骨瓣減壓法，術(shù)前行頭部CT檢查。

手術(shù)時，患者側(cè)肩部墊高10～20°，頭偏向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°，抬高手術(shù)床背板至20°；切口選擇顴弓上緣耳屏前 1.5cm處，繞耳廓經(jīng)顳底上繞頂結(jié)節(jié)后，斜至中線與發(fā)際交點，逐層切開，使皮肌瓣向下翻；在額骨顴突后方打第一孔，額結(jié)節(jié)下，靠近中線位為第二孔，耳前靠顳底位為第三孔，其余可沿切口打開；顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴大骨窗；徹底清除血腫，視患者病情清除腦挫裂傷灶；止血，去除骨瓣后視情況可擴大減張修補硬膜。

腦挫裂傷及硬膜下血腫患者采用額顳大骨瓣或雙額冠狀瓣開顱手術(shù)。雙額冠狀瓣患者可在保證骨瓣足夠大時，根據(jù)患者顱內(nèi)情況將骨窗向雙顳擴展，必要時帶一側(cè)額顳大骨瓣，甚至雙側(cè)大骨瓣。硬膜外血腫于血腫部位開骨窗即可，可患者術(shù)前有腦疝癥狀出現(xiàn)，可擴大骨瓣進行去骨瓣減壓。

所有患者術(shù)后即至顱腦創(chuàng)傷重癥監(jiān)護室或亞低溫治療中心，行腦室穿刺法，監(jiān)測顱內(nèi)壓。如發(fā)生顱內(nèi)壓升高，立即行CT檢查，再發(fā)血腫則即刻手術(shù)，并適當(dāng)給予亞低溫療法、脫水、巴比妥治療等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)后病情改善情部位我，術(shù)后2個月采用GOS預(yù)后分級法分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)及死亡等5級，對患者進行療效評價。5分為患者恢復(fù)良好，有輕度缺陷，但可正常生活；4分為患者中殘，但可獨立生活，可在保護下工作；3分為重殘（重度殘疾），指患者清醒，但有殘疾，日常生活需照料；2分植物狀態(tài)，指患者僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開；1分為死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗處理數(shù)據(jù)。P<0.05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)后GOS預(yù)后分級，治療組患者中恢復(fù)良好29例，中殘13例，重殘5例，植物狀態(tài)4例，死亡3例，對照組患者恢復(fù)良好3例，中殘11例，重殘6例，植物狀態(tài)9例，死亡6例，兩組對比具有顯著性差異（P<0.05），見表1?；颊咝g(shù)后無顱內(nèi)感染、腦嵌頓等并發(fā)癥狀。

表1 兩組患者臨床療效對比

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷患者多合并有其他病癥，如嚴重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓等，易導(dǎo)致患者繼發(fā)性腦損害致病死、殘，目前在臨床上廣泛應(yīng)用大骨瓣減壓法治療重型顱腦創(chuàng)傷。相比于巴比妥昏迷、亞低溫等治療方法，大骨瓣減壓手術(shù)具有可降低顱內(nèi)壓、操作簡單、易于開展等優(yōu)勢。

大骨瓣減壓手術(shù)的操作要點為，手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前，于耳廓上方向后上方延伸，至頂骨正中線，向前至前額部發(fā)際下；頂部骨瓣旁開正中線2～3cm，骨瓣大小約12cm×15cm,腱膜或其他組織修補縫合硬腦膜。為徹底減壓，顱底鉆孔和開顱非常重要，第一孔一定要打在額骨顴骨突后，以保證額底及顳底充分減壓，第二孔打在額突下眉弓靠近中線處，使額底清楚暴露，可清除傷灶，保證減壓。顳底骨窗盡量向中顱底擴大，可便于清除顳底及顳極挫傷灶，充分減壓，且對腦疝患者腦腫脹不嚴重，或已切除顳葉部分的情況下，將同側(cè)小腦幕剪開，解除腦疝對腦干的壓迫。本組采用大骨瓣減壓法治療重型顱內(nèi)腦創(chuàng)傷取得較為滿意的療效。目前文獻指出，大骨瓣減壓手術(shù)較其他手術(shù)并發(fā)癥相對高，且雙側(cè)減壓較其他減壓法更為有效。本組治療中，2例嚴重腦腫脹患者采用雙側(cè)大顳瓣接冠狀瓣，取得較好的減壓效果，但此做法是否可能造成患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，仍需進一步實踐確認。

[1]楊小鋒,詹仁雅.重視重型顱腦創(chuàng)傷去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,5(26):390-391.

[2]徐震,黃李法,呂曉皚,等.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,1(27):62-63.

[3]梁玉敏,高國一,江基堯.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26:83-85.

[4]陳錫起,姜麗東,王勇,等.改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2009,8(9):391-392.

[5]Choi I,Park HK,Chang jc,el al.Clinical factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after decompressive emnieetomy[J].J Korean Neurosurg Soc,2008(43):227-231.

[6]楊承居.重型顱腦損傷合并腦疝的救治與預(yù)后分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008,(24):556-557.