曲 波 史振濤

新疆哈密地區(qū)中心醫(yī)院骨一科，新疆哈密 839000

作為修復創(chuàng)面新技術的 VSD，1992年由Fhischmann等首創(chuàng)，應用效果迅速的得到認可并被推薦應用于臨床上各種軟組織缺損和感染治療；臨床上治療骨外露的方法采用組織皮瓣移植修復，但因感染等原因導致有較大的手術風險，臨床治療十分棘手；2008年12月～2010年5月期間在我科采用封閉負壓吸引治療骨外露，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男 10 例，女 6 例；年齡 20～60 歲，平均(34±13.8)歲。左小腿下段、內踝9例，右小腿下端、內踝7例，骨外露的范圍3cm×2cm～8cm×6cm之間。選用的VSD材料是一種白色泡沫型合成敷料(由武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產)，成分為聚乙烯醇，抗張力強，且無刺激性，且有良好透水性、可塑性、生物相容性特點。

1.2 治療方法

先徹底清創(chuàng)，采用自身軟組織盡量覆蓋創(chuàng)面，對于周圍軟組織缺損明顯骨外露患者，使用游標卡尺對骨外露面積大小進行測量，并且按創(chuàng)面面積大小、形態(tài)對VSD材料進行剪裁，從而使其泡沫置入創(chuàng)面后能與創(chuàng)面充分接觸覆蓋骨外露（注如果外露部分為松質骨，直接覆蓋。如果外露為皮質骨，用3.0鉆頭在外露的骨質上鉆孔，深達骨髓腔，鉆孔中央有滲血），用聚氨酯薄膜覆蓋封閉VSD材料對其創(chuàng)面與周圍正常組織行間斷縫合固定。術后引流管連接到負壓吸引裝置上，使負壓在維持40Kpa。注意觀察是否有液體從引流管內引出，保持引流管通暢，引流管堵塞時，可用加肝素的生理鹽水對其沖洗。

術后給予常規(guī)照燈，維持局部溫度。術后9d再次手術去除VSD材料。觀察如骨外露部分被新鮮肉芽組織覆蓋情況且觸之易出血則應對其行植皮術覆蓋；如骨外露仍存在且周圍肉芽組織老化，要對老化的肉芽組織進行搔刮使其出血，用咬骨鉗咬掉壞死的骨皮質；在外露的骨質上使用3.0鉆頭鉆孔，鉆至骨髓腔，鉆孔中央有滲血；再次用VSD材料覆蓋，張力縫合周邊與健康的皮膚軟組織覆蓋創(chuàng)面。重復上述，直至新鮮肉芽長出，認為可以植皮。植皮后再次行VSD覆蓋，術后9d拆除VSD，給予照燈。

2 結果

本組16例患者經VSD沖洗后，感染均得到明顯控制。4例患者應用VSD 8～10d后肉芽組織生長充分、新鮮，創(chuàng)面縮小，周圍組織爬行封閉傷口；6例再次行VSD治療后創(chuàng)面肉芽組織生長充分、新鮮，行全厚植皮后全部一次成活。5例患者平均應用VSD2～3次，行游離植皮后成活。1例第一次VSD后出現感染，經歷4次清創(chuàng)及VSD技術后，植皮封閉傷口，術后無并發(fā)癥發(fā)生。創(chuàng)面愈合時間為23d。16例患者術后獲6～12個月(平均1.3個月)隨訪，植皮均成活，皮瓣彈性、色澤良好，修復肢體功能良好。

圖1 內踝關節(jié)骨缺損治療后

3 討論

封閉負壓引流技術原理和機制骨外露在臨床處理比較棘手，大部分骨外露需通過皮瓣移植治療獲得最終的治療。這種“拆東墻補西墻”治療方法不僅增加了供區(qū)的損害，而且手術風險高。臨床上往往是作為一種終極治療。作為修復創(chuàng)面新技術的VSD，1992年由Fhischmann等首創(chuàng)，應用效果迅速的得到認可并被推薦應用于臨床上各種軟組織缺損和感染治療。近來我們將VSD技術用于軟組織缺損所致的骨外露，并取得一定的臨床療效。其治療機制為：①封閉可以維持作為引流動力的高負壓，同時也隔絕了外界與被引流區(qū)，有效地防止了污染與交叉感染的出現；②創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細菌等可被封閉負壓持續(xù)地吸引，從而被引流區(qū)內達到了“零積聚”，創(chuàng)面快速的獲得清潔的環(huán)境；③加快了創(chuàng)面淋巴細胞浸潤的消退，較早出現增生期膠原的合成，使修復期收縮性纖維合成增多；④能明顯增加創(chuàng)面血流量，加快壞死組織和細菌的清除，從而加速創(chuàng)面肉芽組織生長和修復細胞增殖，又能加大毛細血管流量，促進新毛細血管生成，還能使創(chuàng)面中基質免疫蛋白酶活性降低、纖維連結蛋白含量增加[1-3]。

臨床療效和并發(fā)癥的分析 在我們的使用VSD技術的骨外露患者中，傷口最終得到愈合，隨訪6～12個月，植皮均成活，皮瓣彈性、色澤良好，修復肢體創(chuàng)面良好，獲得滿意的效果。有1例患者第一次使用VSD過程中出現感染，此例患者為嚴重污染開放性傷口，第一次清創(chuàng)不能完全徹底清創(chuàng)；在VSD手術過程中，VSD材料剛好覆蓋創(chuàng)面，尚未超過創(chuàng)面到正常皮膚；治療過程中，發(fā)現VSD材料與皮膚交界有滲液為及時處理，這些都為術后的感染埋下了伏筆。5例患者需幾次的手術才能獲得理想的植皮創(chuàng)面，這些我們認為可能與骨外露骨質有關，松質骨外露VSD術后獲得理想的植皮創(chuàng)面時間來的快，同樣是皮質骨外露，鉆空密度大、且鉆通髓腔相對創(chuàng)面要好些，植皮后再次用VSD覆蓋，有利于受皮區(qū)與移植的皮膚很好的貼合，同時防止感染、提供創(chuàng)面血流量，加快傷口愈合。

手術操作注意事項和體會：①對失活壞死組織進行徹底清除至關重要，因失活壞死組織為細菌繁殖的培養(yǎng)基，肉芽組織的生長會受細菌分泌的溶解酶和細菌毒素的影響；②要對皮膚的伸展性進行充分利用，使其盡可能地覆蓋創(chuàng)面，從而減少骨外露面積與植皮；③術中清創(chuàng)后要松開止血帶，處理活動性出血，以防止大量失血造成休克；④被聚氨酯薄膜覆蓋的皮膚的縫合線需使用無菌輔料覆蓋或有滲出時，應防止聚氨酯薄膜下積液，影響封閉效果，如果發(fā)現滲液也及時處理；⑤術后護理也是很關鍵，以保持引流管通暢，VSD保持封閉，術后常規(guī)照燈，保持局部溫度。同時注意觀察負壓是否持續(xù)有效，如有異常需及時處理。⑥在手術操作過程中，在貼聚氨酯薄膜時注意用酒精清潔傷口周圍，以免造成不能完全封閉；⑦在裁剪VSD材料時，務必能完全覆蓋傷口，最好超出傷口0.5～1cm，這樣能避減少術后的滲液的居多問題。

[1]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et a1.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96：488-492.

[2]裘華德，王彥峰.負壓封閉引流技術介紹[J].中國實用外科雜志，1998，18：233-234.

[3]王彥峰，陶世明，陳務民，等.應用醫(yī)用泡沫材料負壓封閉引流治療復雜創(chuàng)面感染[J].中華實驗外科雜志，1997，14：312.