高興貴

張家界市人民醫(yī)院，湖南張家界 427000

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，主要是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致心肌供血、供氧不足引起心肌梗死、心絞痛、猝死等疾病。冠心病患者在進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)增加心肌耗氧量、增加心肌缺血量以至于加重了心臟負(fù)擔(dān)，其臨床手術(shù)病死率比正常人進(jìn)行非心臟手術(shù)的病死率要高，特別是老年人，由于本身機(jī)體各方面機(jī)能下降加之患有冠心病，非心臟手術(shù)的病死率為一般人的2～3倍。其非心臟手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)大，難度大，備受各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視。針對(duì)此方面的改革政策層出不窮，最近美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）推出的“心臟病非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估和處理指南”特別是對(duì)冠心病非心臟手術(shù)麻醉具有重大的臨床指導(dǎo)意義。我院結(jié)合了“心臟病非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估和處理指南”的指導(dǎo)思想，針對(duì)高齡冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉進(jìn)行改進(jìn)和臨床研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者病歷為2009年3月～2011年10月來(lái)我院進(jìn)行治療的60歲以上的并患有冠心病的老年人98例，男性65例，女性33例，年齡60～87歲，隱性冠心病58例，心肌梗死12例（其中急性心內(nèi)膜下心肌梗死2例），冠心房顫34例，不完全右束枝傳導(dǎo)阻滯9例，左前半支傳導(dǎo)阻滯2例，心衰2例合并肺心病1例，糖尿病3例，高血壓12例，腦血栓后遺癥8例。根據(jù)ACC圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南其中有7例為高?；颊卟环€(wěn)定性冠脈綜合癥5例，雙束阻滯+Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例。

確定冠心病的依據(jù)：①詢問(wèn)病史；②有癥狀的缺血性心電圖改變或者運(yùn)動(dòng)心電圖呈陽(yáng)性改變、胸痛時(shí)伴S-T段抬高等；③超聲診斷：心臟運(yùn)動(dòng)異常、舒縮功能異常等。

手術(shù)方式：開(kāi)胸手術(shù)23例，腹部手術(shù)58例，四肢及其他部位手術(shù)17例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 患者在術(shù)前靜脈滴注極化液3d，進(jìn)入手術(shù)室后靜脈滴注極化液500mL，果糖50mL；麻醉前檢測(cè)患者血壓、心電、血糖等生理指標(biāo)，對(duì)合并高血壓、糖尿病患者在術(shù)前均給予相應(yīng)治療。對(duì)于80歲以下的老人給予適量東莨菪堿或嗎啡，80歲以上的老人僅給予適量嗎啡。根據(jù)患者的病情不穩(wěn)定性心臟病給予鈣通道阻斷藥，勞累性心臟病給予適量β-受體阻滯劑。

1.2.2 麻醉方法 硬腰聯(lián)合麻醉組：對(duì)于四肢及盆腔、下腹部手術(shù)患者采用硬腰聯(lián)合麻醉。本組患者33例，即在患者進(jìn)入手術(shù)室后快速輸入乳酸林格氏液和血定安800～1000mL，選擇在L2-3椎間穿刺，穿刺成功后進(jìn)行26G腰針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，并給予0.75%布比卡因1.4mL，退出腰椎針，導(dǎo)入硬膜導(dǎo)管，麻醉阻滯平面T7-T9。

氣管全麻組：胸部手術(shù)和上腹部手術(shù)采用氣管全麻為36例，即：芬太尼2.6ug/kg、異丙酚76ug/kg愛(ài)可松0.8mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)并注入艾司洛爾500g/kg后氣管內(nèi)插管，吸入適量異氟醚繼續(xù)麻醉。在手術(shù)過(guò)程中，若收縮壓超過(guò)基礎(chǔ)壓的15%時(shí)，吸入安氟醚進(jìn)行加深麻醉，待病人清醒后，拔出氣管導(dǎo)管，硬膜外注入嗎啡2mg，加6mL的0.15%布比卡因，并在患者回病房時(shí)保留硬膜外導(dǎo)管，以在患者感覺(jué)疼痛時(shí)注入適量嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛，待患者疼痛減輕時(shí)拔出導(dǎo)管。硬膜外阻滯復(fù)合全麻組：對(duì)于胸部手術(shù)和上腹部手術(shù)采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻，本組患者29例，即：患者進(jìn)入手術(shù)室后新進(jìn)行硬膜外穿刺置管，注入1.3%利多卡因4mL后進(jìn)行氣管全麻操作。

1.2.3 麻醉檢測(cè) 在手術(shù)的過(guò)程中患者采取常規(guī)吸氧,同時(shí)注意監(jiān)測(cè) BP、HR、ECG、SPO2等生理指標(biāo) 全麻患者同時(shí)監(jiān)測(cè) VT 、f、氣道壓、PET CO2，本次臨床試驗(yàn)中，3例進(jìn)行了右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈，1例經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。根據(jù)患者的病情，定期抽血進(jìn)行血糖、血紅蛋白、電解質(zhì)的測(cè)定。12例患者心率>75次/min由微泵注入適量,艾司洛爾；17例頻發(fā)室早靜脈滴注利多卡因適量；1例患者血鉀為1.7mmol/L，經(jīng)快速補(bǔ)鉀后改善。

2 結(jié)果

硬腰聯(lián)合麻醉組6例發(fā)生低血壓，采用麻黃素進(jìn)行糾正，氣管全麻組患者有3例發(fā)生使用硝酸甘油控制血壓，硬膜外阻滯復(fù)合全麻組發(fā)生低血壓12例，高血壓1例。在治療過(guò)程中是死亡情況如表1。

3 討論

冠心病在老年人群中是常見(jiàn)疾病，老年人因呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的衰退，經(jīng)常會(huì)發(fā)生其他的綜合并發(fā)癥，所以對(duì)于麻醉藥物的耐受力降低。在老年人冠心病患者非心臟病手術(shù)中，麻醉對(duì)于手術(shù)的成功與否起到關(guān)鍵性作用，對(duì)于老年人的手術(shù)部位不同我院進(jìn)行不同的麻醉方法。

表1 兩組患者的臨床治療結(jié)果

本次臨床試驗(yàn)中，硬腰聯(lián)合麻醉組的術(shù)后死亡率為15.15%，氣管全麻組的死亡率為11.11%，硬膜外阻滯復(fù)合麻醉組的死亡率為3.45%，P<0.05，具有臨床統(tǒng)計(jì)意義。硬膜外阻滯復(fù)合麻醉組結(jié)合了硬腰聯(lián)合麻醉與氣管全麻醉的優(yōu)點(diǎn)，有效地 減少了麻醉死亡人數(shù)以術(shù)后的死亡人數(shù)，效果顯著。

在麻醉前用藥時(shí)，80歲以上的老年人避免使用東莨菪堿以避免引起煩躁而加重心臟耗氧量，在患者實(shí)行四肢及盆腔、下腹部手術(shù)時(shí)采用硬腰聯(lián)合麻醉此方法可降低心臟前后負(fù)荷、降低心肌耗氧量，對(duì)于胸部手術(shù)和上腹部手術(shù)采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻和氣管全麻，開(kāi)始注入芬太尼能預(yù)防氣管插管所導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生，本法能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，增加血流量，但是本方法能引起患者心肌損傷，只能抑制大腦的投射系統(tǒng)而不能阻斷局部傷害刺激交感神經(jīng)。硬膜外阻滯復(fù)合全麻法能有效的阻斷疼痛穿入神經(jīng)中樞，降低心交感神經(jīng)及兒茶酚胺的活性，改善呼吸功能，降低心肌耗氧量，擴(kuò)張冠脈血管，降低肺、動(dòng)脈壓力等優(yōu)點(diǎn)。

我院針對(duì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）推出的“心臟病非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估和處理指南”進(jìn)行深入研究，對(duì)指南中的術(shù)前評(píng)估進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，術(shù)中管理從保溫、控制血糖等指標(biāo)進(jìn)行綜合管理，麻醉方法依據(jù)患者的病情及類型進(jìn)行選擇合適的麻醉方法，對(duì)麻醉的誘導(dǎo)及維持結(jié)合我院的情況進(jìn)行改良方案，使得本次的臨床研究得到滿意效果。

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