李 波 朱展慧 姚維瑞 范國臣 段倫超 劉光鵬

1.山東萊陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東萊陽 265200；2.山東棲霞市人民醫(yī)院骨科，山東棲霞 265300

腰腿痛和肢體麻木是腰椎間盤突出癥的典型臨床表現(xiàn)，主要是由髓核突出壓迫周圍的神經(jīng)組織而引起的。臨床術(shù)式種類繁多，如傳統(tǒng)的全椎板切除及半椎板切除，近來發(fā)展的小切口開窗式髓核摘除術(shù)、椎間盤鏡手術(shù)等。研究證實(shí)，小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥較其他術(shù)式相比療效顯著（具有創(chuàng)傷較小、康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥較少）而被廣大的患者所接受[1]。故，臨床選擇正確術(shù)式至關(guān)重要，可提高臨床獲益率。本研究選取小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥50例，并與同期進(jìn)行傳統(tǒng)的全椎板切除或擴(kuò)大椎板切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效作比較，小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥組取得顯著臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2009年3月～2011年3月收治的需手術(shù)治療的100例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，其中男56例，女44例，年齡21～72歲，平均年齡(44.3±5.8)歲；病程 4個(gè)月～6年，平均病程(2.1±1.5)。所有患者均符合下述特點(diǎn)：典型的臨床表現(xiàn)（腰痛、坐骨神經(jīng)痛或肢體麻木史），下肢放射痛、腰椎棘突及旁壓痛、叩擊痛及直腿抬高試驗(yàn)（+）；經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)（L4-5或L5S1間隙椎間盤突出）；突出＜25%椎管橫截面。排除本研究相關(guān)藥物過敏癥、引起上述臨床表現(xiàn)的疾?。ㄈ缪倒塥M窄及滑脫、椎間盤突出涉及多平面）、嚴(yán)重肝腎功能異常及器質(zhì)性病變。隨機(jī)分為觀察組（小切口開窗式髓核摘除術(shù)組）和對(duì)照組（常規(guī)手術(shù)組即全椎板切除或擴(kuò)大椎板切除術(shù)組）各50例，兩組患者在年齡、性別、病程及病變部位及臨床表現(xiàn)等臨床資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

兩組術(shù)前及術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)畢椎管內(nèi)術(shù)后可注入慶大霉素80000U以預(yù)防感染。

1.2.1 觀察組 采用小切口開窗式髓核摘除術(shù)，步驟：體位：側(cè)臥位，麻醉方式：連合阻滯麻醉。切口：后正中直切口，電刀逐層剝離至小關(guān)節(jié)處，黃韌帶患部縱行切開且并用尖嘴鉗切開1個(gè)小孔，硬脊膜及神經(jīng)根輕緩地牽開后顯露突出的椎間盤，將突出的纖維環(huán)用長柄刀環(huán)取出，垂體鉗取盡退化髓核組織。沖洗傷口，注意術(shù)中出血量，防治神經(jīng)的損傷，止血后縫合[2]。為防治神經(jīng)粘連于術(shù)后2～3d進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，5～7d下床活動(dòng)。

1.2.2 對(duì)照組 采用全椎板切除術(shù)或擴(kuò)大椎板切除術(shù)，麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉；切口：后正中切開6～8cm，逐層至患側(cè)間隙的相鄰椎體，摘除突出的髓核及殘余的椎間盤組織。生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，止血后放置引流管。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用優(yōu)、良、可、差評(píng)定。優(yōu)：臨床表現(xiàn)消失，恢復(fù)正常工作，直腿抬高超過70°；良：只在勞累時(shí)有表現(xiàn)，休息時(shí)腰腿活動(dòng)自如，直腿抬高超過70°；可：癥狀及體征有改善，較重體力勞動(dòng)受限；差：癥狀和體征無變化甚至有加重趨勢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPASS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較，與對(duì)照組比較，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，優(yōu)、良、可、差相比兩組均有顯著性差異P<0.05，見表 1。

表1 兩組術(shù)后療效比較[n（%）]

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較，觀察組切口長度小，手術(shù)時(shí)間少，術(shù)中出血少，患者臥床時(shí)間短，與對(duì)照組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P<0.05，見表 2。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要由于椎間盤的退行性變導(dǎo)致的疼痛，主要是外力因素致纖維化破裂，髓核突出或脫出于后方壓迫神經(jīng)根或脊髓所致[3]。手術(shù)原則是消除炎癥粘連和炎癥，糾正椎間的失衡、解除壓迫以恢復(fù)內(nèi)外平衡為主，以最大限度的保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性。選擇恰當(dāng)術(shù)式至關(guān)重要[4]。傳統(tǒng)手術(shù)因創(chuàng)傷大，且有腰椎生物力學(xué)失穩(wěn)、瘢痕粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，且為達(dá)到充分的神經(jīng)根減壓而范圍大致腰部手術(shù)失敗綜合征。準(zhǔn)確定位病變椎間盤間隙關(guān)鍵以免誤切過多軟組織。小切口開窗式髓核切除術(shù)最簡單、有效和經(jīng)濟(jì)的方法[5-6]，它在椎板開一個(gè)小窗，切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根和硬脊膜后，摘除病變的髓核，注意保護(hù)神經(jīng)根不受損傷，保證腰椎穩(wěn)定性，避免了醫(yī)源性脊柱的不穩(wěn)，減壓足夠，咬除患處較少椎體及切除黃韌帶、摘除髓核；腰椎完整性及骨性屏障和支架作用完整，小切口能夠徹底切除突出的椎間盤，而且能擴(kuò)大神經(jīng)根管，不破壞脊柱穩(wěn)定性，療效滿意[7-8]。小切口能直視下操作，咬除上、下椎板開窗，以擴(kuò)大側(cè)隱窩而行充分減壓，可有效減少脊桂后柱的骨性結(jié)構(gòu)破壞，故對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響很小。本組患者術(shù)后神經(jīng)受壓癥狀全部消除，近、遠(yuǎn)期療效滿意，無突出、復(fù)發(fā)、繼發(fā)不穩(wěn)及滑脫等后遺癥。手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短及可早期下床活動(dòng)。本研究結(jié)果亦證實(shí)：小切口開窗式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療與傳統(tǒng)全椎板切除或擴(kuò)大椎板切除術(shù)療效相比，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，能早期進(jìn)行功能鍛煉，患者臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在正確選擇手術(shù)適應(yīng)證前提下，本術(shù)式治療腰椎間盤突出的臨床效果顯著，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 切口長度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）臥床時(shí)間（h）觀察組對(duì)照組P值50 50 1.49±0.17 5.89±0.26<0.05 41.8±16.8 68.1±17.2<0.05 44.86±18.88 130.12±22.12<0.05 36.89±9.98 87.32±14.12<0.05

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