蔡杰

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科二病區(qū) 河南洛陽(yáng) 471000)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性肌瘤,發(fā)病率20%～30%[1]。子宮肌瘤切除術(shù)是婦科常規(guī)手術(shù),傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開(kāi)腹子宮肌瘤切除術(shù)。近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡設(shè)備的不斷更新以及婦科醫(yī)師腔鏡技術(shù)水平的提高,腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)因其具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),在臨床應(yīng)用日趨廣泛。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證也不斷拓寬,巨大子宮肌瘤也越來(lái)越多地應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)安全切除[2],2009年12月至2010年12月我院婦科收治124例巨大子宮肌瘤(子宮肌瘤最大直徑≥7cm,子宮體積>12孕周)患者,充分告知2種手術(shù)方式的詳細(xì)操作情況,依據(jù)患者意愿,選取其中68例行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù),56例行開(kāi)腹手術(shù),均取得滿(mǎn)意療效,回顧分析其臨床資料,并對(duì)2組的手術(shù)做如下比較,做出臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術(shù)(LM)患者68例,35～51歲,平均(45.7±6.18)歲,其中單發(fā)肌瘤24例(35.3%),多發(fā)肌瘤44例(64.7%),肌瘤2～3個(gè)。肌壁間肌瘤42例(61.8%),漿膜下(包括闊韌帶內(nèi)肌瘤2例),肌瘤26例(38.0%)。開(kāi)腹肌瘤切除術(shù)56例,32～54歲,平均(42.6±6.34)歲,其中單發(fā)肌瘤22例(38.9%),多發(fā)肌瘤34例(61.1%),肌瘤2～6個(gè);肌壁間肌瘤32例(57.1%),漿膜下(包括闊韌帶內(nèi)肌瘤3例)肌瘤24例(42.9%)。患者均無(wú)內(nèi)科合并癥,無(wú)盆腔手術(shù)史。術(shù)前常規(guī)行盆腔彩超、肝腎功能、血、尿常規(guī)、凝血全項(xiàng)、宮頸TCT、宮腔鏡檢查,對(duì)陰道不規(guī)則流血的患者行診刮術(shù),以除外手術(shù)禁忌證、黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜病變可能性。所有病例術(shù)前均確診為子宮肌瘤,彩超檢查均至少有1個(gè)肌瘤直徑>8cm,肌瘤直徑最大13cm。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組:全身麻醉,患者取膀胱截石位,適時(shí)舉官便于暴露肌瘤。根據(jù)肌瘤大小,于臍緣上2～5cm穿刺充入CO2氣體,置入腹腔鏡后改頭低足高位,氣腹壓力11～13mmHg。在左右髂前上棘與臍連線(xiàn)中外1/3處、恥骨聯(lián)合正上方2cm偏左4cm處做1.0、0.5、0.5cm操作孔,置入相應(yīng)Trocar,放置相應(yīng)器械進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)中根據(jù)肌瘤生長(zhǎng)部位、大小及數(shù)量,逐個(gè)切除。開(kāi)腹組:采用連續(xù)硬膜外麻醉,按常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(腹腔吸出液和沖洗液間的差值),肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行T檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,腹腔鏡手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組(100.32±35.46)min顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹組(83.55±25.37)min,術(shù)中出血量腹腔鏡組(115±65.77)mL與開(kāi)腹組(107±68.24)mL無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后平均排氣時(shí)間腹腔鏡組(20.82±6.64)h顯著短于開(kāi)腹組(30.23±8.25)h。術(shù)后住院天數(shù)腹腔鏡組(4.45±0.8)d顯著短于開(kāi)腹組(7.92±2.3)d。術(shù)后復(fù)查超聲2組均無(wú)輸尿管、腎臟積水,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。所有病例術(shù)后病理報(bào)告均為平滑肌瘤。術(shù)后常規(guī)隨訪,所有病例月經(jīng)均恢復(fù)正常,術(shù)后3～6個(gè)月盆腔B超提示子宮恢復(fù)正常大小。2組術(shù)中和術(shù)后情況比較,見(jiàn)表1。

3 討論

(1)腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術(shù)適應(yīng)證:一般認(rèn)為,LM的指征是年齡<40歲,肌瘤直徑<7cm,肌瘤位于漿膜下或肌壁間等。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[3]腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證為:中等大小的漿膜下子宮肌瘤(直徑<9cm);中等大小的肌壁間子宮肌瘤(直徑<9cm),肌瘤數(shù)目最好不要超過(guò)3個(gè)。我們從實(shí)踐中體會(huì)到,體積較大的肌瘤術(shù)前可用GnRH-α3個(gè)月,縮小肌瘤50%,拓寬了LM的指征。本文報(bào)告的LM切除的肌瘤直徑都在8～10cm,其部位分別在闊韌帶、前壁或后壁的子宮壁間及漿膜下。本研究中腹腔鏡組無(wú)一例臟器損傷,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,證實(shí)了較大的子宮肌瘤同樣可行腹腔鏡手術(shù),安全性較高。但選擇病例有較高要求。(2)2種手術(shù)方式的選擇:LM具有創(chuàng)傷小,美觀,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)低,可保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究表明,2組病例在術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間,腹腔鏡組明顯優(yōu)于開(kāi)腹組,表明腹腔鏡用于巨大肌瘤切除術(shù)安全、微創(chuàng)和可行。但由于LM鏡下縫合困難和肌瘤取出費(fèi)時(shí),對(duì)于肌瘤過(guò)大或位置過(guò)偏腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組。因此,我們絕不能為了追求微創(chuàng)、美觀,盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于特殊部位如接近粘膜、宮角、宮頸及闊韌帶的肌瘤,或子宮體積>孕14周,要謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式,開(kāi)腹手術(shù)為首選。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(m i n) 術(shù)中出血量(m L) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 術(shù)后住院天數(shù)(d)腹腔鏡組 68 100.32±35.46 115±65.77 20.82±6.64 4.45±0.8開(kāi)腹組 56 83.55±25.37 107±68.24 30.23±8.25 7.92±2.3 t值 2.19 0.49 5.20 8.68 P <0.05 >0.05 <0.01 <0.01

4 總結(jié)

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)屬于四類(lèi)腹腔鏡手術(shù),手術(shù)難度較大。肌瘤部位及子宮活動(dòng)度、術(shù)者技術(shù)水平要求較高,選擇恰當(dāng),這對(duì)能否用腹腔鏡順利完成手術(shù)至關(guān)重要。故可以說(shuō)術(shù)前正確評(píng)估和病例選擇是手術(shù)成功的基本因素,術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)操作技巧則是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。遵循上述兩點(diǎn),腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術(shù)是安全可行的。

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