于雪峰，廖 俊，申 林

腺樣體肥大是兒童較常見的引起分泌性中耳炎、鼻竇炎的主要病因，長期不治還可導(dǎo)致頜面部發(fā)育障礙及身體生長發(fā)育遲緩［1］。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，部分成年人的腺樣體肥大也越來越多地被發(fā)現(xiàn)，成為引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病因，因此，一經(jīng)確診，應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)。傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)口盲刮，并發(fā)癥較多，存在許多弊端。我科從2005－08 至2006－08 對52 例腺樣體肥大患者采取鼻內(nèi)鏡下刮除與等離子低溫消融配合治療腺樣體肥大，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 52 例中，男28 例，女24 例，6 ～32 歲，其中20 例睡眠張口呼吸，鼾聲明顯;6 例伴鼻竇炎，遷延不愈;8 例伴分泌性中耳炎，聽力下降，氣導(dǎo)平均聽力35 ～45 dB，2 例伴腺樣體面容，伴有記憶力下降、注意力不集中、頭暈、易感冒等癥狀。查體:個別見“腺樣體面容”，鼻內(nèi)鏡下多見鼻腔內(nèi)積存黏膿涕，鼻咽頂后壁分葉狀淋巴組織，明顯呈紅色塊狀隆起，似半個剝了皮的小桔子，部分較大者，將鼻咽全部占滿并阻塞后鼻孔，時見膿性分泌物覆蓋咽鼓管咽口。觸診可捫及鼻咽頂后壁有軟組織團塊，質(zhì)地柔軟，表面不平，無結(jié)節(jié)。鼻咽側(cè)位片及鼻竇CT 均顯示腺樣體肥大。隨機分為觀察組和對照組，觀察組33 例，對照組19 例。

1.2 手術(shù)設(shè)備 為德國Storz 公司生產(chǎn)的鼻內(nèi)鏡，直徑4 mm，視野0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡及配套的手術(shù)成像系統(tǒng)及成都美創(chuàng)電子科技有限公司生產(chǎn)的MC－GZ300E 型多尼爾低溫等離子治療儀。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均在局部麻醉下進行，患者取坐位。對照組以1%丁卡因噴鼻及口咽，行黏膜表面麻醉后，以刮匙盲刮。觀察組先以1%丁卡因噴鼻及口咽，并以丁卡因腎上腺素棉條收縮鼻腔黏膜，充分暴露鼻咽后壁的腺樣體及臨近結(jié)構(gòu)，自鼻腔導(dǎo)入0°鼻內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下以2%利多卡因行腺樣體局部浸潤麻醉，先用刮匙在內(nèi)鏡直視下經(jīng)口腔徑路刮除腺樣體，對殘留腺樣體及出血點以等離子精細切割刀從鼻腔進入進行低溫消融，并止血，創(chuàng)面無出血后，以吸引器吸盡鼻腔及咽腔內(nèi)血液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)的錄入，對兩組患者進行Pearson χ2檢驗。

1.5 療效評定標準 痊愈:癥狀完全消失，復(fù)查未見腺樣體殘留;顯效:癥狀完全消失，復(fù)查見腺樣體有殘留;有效:癥狀未完全消失，但有改善;無效:癥狀無改善。計算有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療后1 個月和治療后12 個月評定療效。

2 結(jié)果

治療1 個月后，觀察組有效率為93.9%，對照組總有效率為84.2%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。治療12個月后觀察組有效率為87.9%，對照組總有效率為57.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。治療12 個月后，觀察組患者鼻內(nèi)鏡檢查，基本無腺樣體殘留，但對照組患者均有不同程度的腺樣體殘留。從遠期效果看(術(shù)后12 個月)觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(表1)。

表1 腺樣體肥大兩組治療后1 個月、12 個月療效比較(n;%)

3 討論

腺樣體亦稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分［2］。腺樣體肥大是兒童常見病、多發(fā)病，是兒童鼾癥的主要原因，對兒童的生長發(fā)育有一定的影響。腺樣體肥大、扁桃體Ⅲ度腫大均為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病因，應(yīng)列為手術(shù)適應(yīng)證。在正常生理情況下，腺樣體在青春期后逐漸萎縮，但近年來，隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)成人的鼻咽部腺樣體也有較高的殘留率［3］。腺樣體肥大使后鼻孔堵塞，加劇鼻和鼻竇的炎性反應(yīng)，而分泌物下流刺激呼吸道黏膜，引起咳嗽，還可堵塞咽鼓管咽口誘發(fā)分泌性中耳炎，本病一經(jīng)確診，應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)。

由于腺樣體位置隱蔽，傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)是用腺樣體刮匙或腺樣體切除器切除，這兩種方法均不能在直視下完成，手術(shù)有一定的局限性和盲目性。手術(shù)效果與術(shù)者的感覺、經(jīng)驗有很大的關(guān)系，極易造成腺樣體組織殘留，或因操作不當造成不應(yīng)有的周圍組織損傷，如咽后壁及側(cè)壁的出血、窒息等;若損傷咽鼓管圓枕，則術(shù)后可造成咽鼓管咽口瘢痕閉鎖，功能障礙，繼而出現(xiàn)聽力下降、鼓室積液等分泌性中耳炎的癥狀［4］。Havas 等［5］統(tǒng)計用刮匙刮除腺樣體39%術(shù)后有不同程度的腺樣體殘留。傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)后殘留的腺樣體主要位于鼻咽上前部，因為這些部位刮匙難以到達。通過鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)，術(shù)者可通過清晰觀察整個術(shù)區(qū)，整個手術(shù)過程均在可視下操作，對刮匙不易抵達的部位，在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)鼻腔進路，以低溫等離子射頻消融治療，同時對出血部位進行止血。兩種方法配合治療有如下優(yōu)點:(1)術(shù)野清楚無死角，切除腺樣體不易殘留;(2)不損傷周圍組織，避免并發(fā)癥的發(fā)生;(3)止血徹底，避免術(shù)后因出血可能引起的窒息;(4)術(shù)后反應(yīng)較輕，恢復(fù)快;(5)不損傷鼻腔黏膜，不影響纖毛功能。

筆者認為，鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除與等離子低溫消融配合治療腺樣體肥大，術(shù)后1 個月和術(shù)后12 個月均有較好療效，尤其遠期療效較好。由于該方法視野清晰，可視下操作，手術(shù)范圍精確，止血徹底，不易發(fā)生并發(fā)癥，患者癥狀消除、改善更加明顯，比傳統(tǒng)的手術(shù)有明顯的優(yōu)越性，是一種準確、安全、有效的方法，值得推廣。

［1］ 趙學(xué)林，李慧敏，常新民. 兒童腺樣體肥大的兩種手術(shù)方法療效比較分析［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2008，16(2):132－132.

［2］ 黃選兆，汪吉寶. 實用耳鼻喉科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:348－349.

［3］ 魏 琳，陶晉策. 鼻內(nèi)鏡下動力系統(tǒng)切除肥大腺樣體［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(10):466－467.

［4］ 曹立剛. 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔切割吸引器腺樣體切除術(shù)［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2008，16(2):135－135.

［5］ Havas T，Lowinger D. Obsctructive adenoidissue:anindication for Powered－shaver adenoidectomy［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，28:789－791.