金昌國，張利剛，歐陽才國，董家鴻

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma ，HCC)又稱Klatskin 瘤，是指發(fā)生于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級肝管起始部之間膽管的癌，約占肝外膽管癌的58% ～75%。曾被認為是一種發(fā)病率低、診斷困難、難以治愈的疾病。目前隨著影像學技術的發(fā)展及圍術期管理及手術技巧的提高，手術切除率及存活率不斷提高［1，2］。但由于肝門部膽管癌特殊的解剖位置和早期侵犯周圍血管、神經(jīng)、淋巴組織及鄰近肝組織的生物學特性，及合并黃疸、凝血異常、膽管炎等病理狀態(tài)，致使其手術難度增大，術后并發(fā)癥發(fā)生率仍很高［3，4］。本研究回顧性分析2000－06 至2010－05 在航天中心醫(yī)院進行外科手術治療的肝門膽管癌患者手術并發(fā)癥，以期進一步探尋手術并發(fā)癥影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 共49 例，男30 例，女19 例，男女比例1.58∶1，平均57 歲(28 ～80 歲)，病程14 ～60 d，平均37 d。血清總膽紅素17 ～634 μmol/L，平均251.3 μmol/L，總膽紅素≥400 μmol/L 者18 例，＜400 μmol/L 者31 例。血清白蛋白21 ～44 g/L，平均34.1 g/L，均有不同程度的升高。術前凝血酶原時間異常者7 例，49 例均行B 超及腹部CT 檢查，24例行磁共振膽胰管成像，9 例行內鏡逆行胰膽管造影，所有病例均見不同程度的肝內膽管擴張，45 例顯示肝門部腫物。腫瘤根據(jù)Bismuth 分型可分為:Ⅰ型11 例，Ⅱ型16 例，Ⅲa 型8 例，Ⅲb 型12 例，Ⅳ型2 例。術前膽道引流16 例(經(jīng)皮肝穿刺膽管引流12 例，鼻膽管引流4 例)，術前合并膽管炎6 例，術前均未行門靜脈栓塞。

1.2 手術方式 所有病例均行根治性手術治療。膽管局部切除+膽腸吻合術17 例(針對Ⅰ型及部分Ⅱ型)，聯(lián)合肝切除32 例。針對大部分Ⅱ型病變聯(lián)合局限性肝切除，其中行肝方葉切除5 例，肝方葉加尾狀葉切除3 例，肝方葉加右前葉下段加尾狀葉切除2例;針對Ⅲ型以上病變聯(lián)合大范圍肝切除，左半肝切除+尾狀葉切除11 例，右半肝切除+尾狀葉切除8例，肝中葉切除3 例;聯(lián)合血管切除重建7 例。所有患者均行肝十二指腸韌帶淋巴結骨骼化清除。

1.3 統(tǒng)計學處理 選取術前、術中臨床及病理指標針對并發(fā)癥發(fā)生率進行單因素分析，選擇顯著性因素進行多因素分析。統(tǒng)計學處理采用SPSS 17. 0軟件，單因素分析采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗(當n ＜5 時)，多因素分析采用Logistic 回歸模型(后退法)。以P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術時間140 ～980 min(平均480 min)，術中失血量180 ～4650 ml(平均983 ml)。術中輸注紅細胞23 例(46.9%)，輸注紅細胞量400 ～3200 ml(平均673 ml)。術后病理證實R0 切除(肉眼及組織學病理檢查切緣均無癌殘留)40 例(81.6%)，R1切除(肉眼下切緣無癌殘留;組織學病理檢查可見切緣癌殘留)6 例(12.2%)，R2 切除(肉眼可見切緣癌殘留)3 例(6.1%)。術后病理類型高分化腺癌18 例(36. 7%)，中分化腺癌14 例(28. 6%)，低分化腺癌12 例(24. 5%)，乳頭狀腺癌5 例(10.2%)。術后發(fā)生并發(fā)癥23 例(46.9%)，共發(fā)生32 例次(平均每人1.4 例次)，其中以膽漏(9 例，28.1%)、腹腔感染(6 例，18. 8%)、胸腔積液(5例，15.6%)、切口感染(4 例，12.5%)為主。按Dindo – Clavien 術后并發(fā)癥分級［5］，Ⅴ級3 例(6.1%)，Ⅲb 級1 例(2.0%)，Ⅲa 級4 例(8.2%)，Ⅱ級6 例(12.2%)，Ⅰ級9 例(18.4%)，其中Ⅲ級以上占8 例(16.3%)。圍術期死亡3 例，1 例死于肝衰竭，1 例死于應激性潰瘍致多器官功能障礙，1例死于肺部感染致呼吸窘迫綜合征。腹腔出血患者經(jīng)再次手術治愈，其余并發(fā)癥經(jīng)非手術治療治愈，包括3 例腹腔穿刺引流、1 例胸腔穿刺抽液。術后平均住院日18 d(9 ～52 d)。

與術后并發(fā)癥發(fā)生有關的臨床病理指標的單因素分析見表1，其中聯(lián)合肝切除(P=0.017)、血管切除重建(P=0.026)、手術時間(P =0.033)、Bismuth分型(P=0.001)、術中失血量(P =0.003)、術中輸紅細胞量(P=0.017)組間差異有統(tǒng)計學意義。進一步對顯著指標進行多因素分析見表2，聯(lián)合肝切除(P=0.011)、手術時間(P=0. 027)、術中失血量(P=0. 022)是影響肝門部膽管癌術后并發(fā)癥的3個獨立危險因素。

表1 49 例肝門部膽管癌手術患者并發(fā)癥單因素分析

表2 49 例肝門部膽管癌手術并發(fā)癥多因素分析

3 討論

自從認識到切緣癌殘留是遠期療效的獨立危險因素以來［6－8］，在全世界范圍普遍采取了更加激進的手術方式，包括大范圍肝切除及血管切除重建、聯(lián)合胰十二指腸切除等。隨著手術切除范圍的擴大，手術根治度得到了明顯提高，但遠期療效似乎并未明顯提高。一方面是由于手術范圍的擴大增加了手術病死率，從而間接抑制了總體生存率的改善;另一方面是術后并發(fā)癥抑制了機體免疫狀態(tài)［9］，促進了潛在的微轉移腫瘤加速生長，導致腫瘤的局部復發(fā)及遠處轉移。一些研究［10，11］已經(jīng)證實，術后感染并發(fā)癥對實體瘤術后遠期療效有顯著的負面影響。因而近一段時間內肝門部膽管癌外科治療中亟需解決的問題是控制術后并發(fā)癥的發(fā)生。目前對肝門部膽管癌術后并發(fā)癥的對比研究很少，原因是尚無統(tǒng)一的并發(fā)癥分級評價標準。本研究采用了Dindo –Clavien 分級，Ⅰ～Ⅱ級為輕度并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅴ級為重度并發(fā)癥。本組總的術后并發(fā)癥發(fā)生率為46.9%，類似于文獻［3，4］報道40% ～65%，重度并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%，低于Chauhan 等［12］報道［其重度(Dindo – ClavienⅢ～Ⅴ級)并發(fā)癥發(fā)生率為47%］，可能是因為本組大范圍肝切除病例比例較少(22/49)，而Chauhan 組大范圍肝切除病例比例較多(39/51)所致，需進一步研究評價。

Hasegawa［6］在肝門部膽管癌術后并發(fā)癥相關圍術期因素分析發(fā)現(xiàn)術中失血量、手術時間、手術范圍與術后并發(fā)癥顯著相關，與本研究結果相同。本研究中手術失血量＞800 ml 組術后并發(fā)癥發(fā)生率為71.4%(15/21)明顯高于≤800 ml 組28.6% (8/28)，差異有統(tǒng)計學意義(P =0.003)。手術時間＞300 min 組并發(fā)癥發(fā)生率為68.8%(11/16)明顯高于≤300 min 組36.4%(12/33)，差異有統(tǒng)計學意義(P = 0.033)。聯(lián)合肝切除組并發(fā)癥發(fā)生率為59.4%(19/32)，明顯高于未聯(lián)合肝切除組23.5%(4/17)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017)。

肝功能衰竭是肝門部膽管癌術后最嚴重并發(fā)癥之一，也是導致患者術后死亡的主要原因。目前較為公認的術后肝功能衰竭的定義是術后5 d 之后血清總膽紅素超過100 mg/L。保留的功能性肝體積不足是術后肝功能衰竭的主要原因，因此在涉及極量肝切除術中，一般需要經(jīng)過術前處理。(1)術前行門靜脈栓塞。該措施為由Makuuchi 等于1990 年提出，手術前患側(多為右側)行經(jīng)皮門靜脈栓塞，待對側肝臟代償性增生后手術。目前東西方醫(yī)學界對此并未達到共識。支持者稱門靜脈栓塞可以使被栓塞段肝臟細胞凋亡，未栓塞段肝臟大量增殖，增加預留肝體積可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生［13，14］。而反對者認為門靜脈栓塞不能有效預防術后肝功能衰竭，同時存在操作上及導管相關性并發(fā)癥和潛在促腫瘤生長作用［15，16］，故不主張術前門靜脈栓塞。因本組病例無門靜脈栓塞病例，對此不能做出評價。(2)術前膽管引流減黃。肝門部膽管癌大部分伴有梗阻性黃疸，黃疸可使膽管癌患者的肝功能受到不同程度的損害，增加手術風險，尤其在極量肝切除時會出現(xiàn)致死性肝衰竭。因此術前應先行膽管引流，將血清膽紅素降到安全水平后再行手術。對術前減黃目前國際上存在爭議，日本學者提倡術前進行保留側膽管引流，4 ～6 周后血清膽紅素降至20 mg/L時手術，在大范圍肝切除上取得了良好的效果［13］，而西方學者認為術前減黃不能有效減少手術風險，而膽道引流招致感染并發(fā)癥，增加住院費用［6］。我國黃志強［17］提出只在施行廣泛的肝切除手術或不宜早期手術且TBIL ＞400 μmol/L 時術前才行減黃。陳孝平［18］認為，不宜常規(guī)行術前膽管引流，僅在黃疸時間超過4 周以上而且血清總膽紅素超過200 μmol/L 時進行。筆者借鑒了陳孝平的觀點，僅在膽紅素超過20 mg/L 且黃疸時間超過4 周以上病例選擇性進行了術前減黃。(3)最大限度地保留功能性肝組織。采用保留肝組織的限制性肝切除術，保證切緣無癌殘留的前提下保留了充足的功能性肝組織，避免或緩解術后肝功能不全的發(fā)生。陳孝平［18］和van Gulik［19］經(jīng)過篩選合適的病例采用了保留肝組織的限制性肝切除治療肝門部膽管癌取得良好的近遠期療效。本組局限性肝切除10 例，其中3例發(fā)生了術后并發(fā)癥(30%)，均為Dindo – ClavienⅠ級，遠期療效需進一步隨訪評價。

綜上所述，肝門部膽管癌手術應盡量避免聯(lián)合肝切除，術前精確評估、圍術期精心管理、改進手術技術、減少手術時間及術中失血，采取合適的手術范圍，可明顯降低肝門部膽管癌術后并發(fā)癥發(fā)生率。

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