曹文齋 鐘德超

1 病例報告

患者 女，67歲。主因右上腹痛2 d，加重伴胸悶1 d，于2011年10月12日入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，放射至背部，陣發(fā)性發(fā)作；1 d前癥狀加重，并伴胸骨后悶痛，持續(xù)不緩解，經(jīng)門診收入院?；颊呒韧心懩医Y(jié)石史，無高血壓、糖尿病史。查體：體溫 36.8℃,脈搏 88次/min，呼吸20 次/min，血壓 110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率88次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音；腹軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。心電圖示竇性心律，V1～V6T波倒置，見圖1。心肌酶譜正常，肌鈣蛋白陰性。血液分析：白細(xì)胞總數(shù) 13.2×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.80。腹部彩超示膽囊結(jié)石伴膽囊炎。心臟彩超示室壁運(yùn)動幅度降低，心包積液300 mL，左室收縮及舒張功能降低，射血分?jǐn)?shù)0.432，E峰/A峰<1。臨床診斷：急性冠脈綜合征，膽囊結(jié)石伴膽囊炎。治療：予吸氧，單硝酸異山梨酯緩釋片、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、美托洛爾片口服，低分子肝素針皮下注射，頭孢他啶靜脈滴注等治療，建議患者盡早行冠脈造影術(shù)，但患者拒絕。3 d后，患者腹痛、胸悶等癥狀逐漸緩解，心電圖示V1～V6T波倒置逐漸變淺，見圖2。復(fù)查心肌酶譜正常。1周后，患者同意行冠狀動脈及左室造影，結(jié)果示左右冠狀動脈及各分支未見明顯狹窄及鈣化，見圖3；右前30°左室造影示前壁及心尖部見一異常隆起，造影劑滯留，心尖球形樣改變，見圖4。根據(jù)冠狀動脈和左室造影結(jié)果，修正診斷為應(yīng)激性心肌病。治療予停用抗血小板聚集、抗凝藥物，繼續(xù)予美托洛爾片，加用貝那普利片長期口服。6個月后，患者隨訪心臟彩超示左室運(yùn)動幅度及射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常。

Figure 1 Admission electrocardiogram in the patient with cardiomyopathy圖1 入院時心電圖

Figure 2 Electrocardiogram of the patient after treatment圖2 治療后心電圖

Figure 3 Figures showed no significant stenosis in left and right coronary artery圖3 左右冠狀動脈及各分支未見明顯狹窄

Figure 4 The apical ballooning in left ventriculogram圖4 左室造影示心尖球形樣改變

2 討論

應(yīng)激性心肌病主要特征為一過性心尖部室壁運(yùn)動異常，呈氣球樣變，又被稱為Tako-Tsubo綜合征（心尖部氣球樣變綜合征）。最早的報道見于日本人群，國內(nèi)相關(guān)報道較少[1]。現(xiàn)有研究認(rèn)為,此病可由多種軀體應(yīng)激因素誘發(fā)，包括非心臟手術(shù)、嚴(yán)重哮喘、嚴(yán)重疼痛及急性膽囊炎等[2]。應(yīng)激性心肌病的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前有4條參考標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）短暫的左心室心尖部運(yùn)動減弱或消失。（2）冠狀動脈造影無明顯的狹窄性病變，也無急性斑塊破裂的征象。（3）新出現(xiàn)的心電圖異常，包括ST段抬高、T波異常或者血肌鈣蛋白水平升高。（4）除外以下情況：近期嚴(yán)重的顱腦外傷、顱內(nèi)出血、嗜鉻細(xì)胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病。本例患者為中老年絕經(jīng)后女性，為此病的易發(fā)人群；患者急性膽囊炎發(fā)作，有軀體疾病的應(yīng)激性因素；臨床表現(xiàn)似急性冠脈綜合征，心電圖表現(xiàn)主要以T波倒置為主，心電圖及心肌酶譜無急性心肌梗死演變規(guī)律；冠狀動脈造影缺乏主要血管的有意義狹窄，左室造影示特殊的球形改變，心尖和前壁下段運(yùn)動減弱或消失，基底部心肌運(yùn)動代償性增強(qiáng)，特點(diǎn)符合應(yīng)激性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于應(yīng)激性心肌病的治療目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案。筆者認(rèn)為，應(yīng)激性心肌病應(yīng)該同急性心肌梗死一樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)。在未確診之前可按照急性冠脈綜合征進(jìn)行處理。本例患者確診后，繼續(xù)給予β受體阻滯劑，并加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，6個月隨訪，心功能完全恢復(fù)，提示在臨床實(shí)踐過程中，特別是在接診擬診急性冠脈綜合征的患者時，應(yīng)注意排除應(yīng)激性心肌病，尤其在心肌酶譜與心電圖提示心肌缺血或梗死范圍不符合，以及冠狀動脈造影證實(shí)冠狀動脈無固定性狹窄時，應(yīng)考慮該病的可能。早期的藥物支持治療或機(jī)械循環(huán)輔助有助于患者的良好康復(fù)。

[1]Xu RH,Yu DQ,Ma GZ.Takotsubo cardiomyopathy in a 90-yearold Chinese v man[J].Chin Med J(Engl),2012,125(5):957-960.

[2]Akashi YJ,Nef HM,Mollmann H,et al.Stress cardiomyopathy[J].Annu Rev Med,2010,61(1):271–286.

[3]彭文近，劉迎午.應(yīng)激性心肌病的研究進(jìn)展[J].中華老年心血管病雜志，2011,13（11）:1054-1056.