任古松 張春霞

心力衰竭（心衰）為常見病，在老年人群中發(fā)病率高，總體預后差。左西孟旦（Levosimendan）注射液是一種鈣增敏劑，具有正性肌力作用和擴血管作用，對老年心力衰竭患者具有較好的療效。本研究對老年重度心力衰竭患者分別應用左西孟旦和米力農(nóng)進行治療，旨在觀察左西孟旦對老年重度心力衰竭的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2011年6月在我院住院的老年重度心衰經(jīng)搶救癥狀無好轉(zhuǎn)的患者40例，均為冠心病所致心力衰竭。入選標準：（1）年齡 72～88歲的住院患者。（2）明確的左心室收縮功能不全，符合紐約心臟病協(xié)會診斷標準心功能Ⅲ～Ⅳ級。（3）超聲心動圖證實左室射血分數(shù)（LVEF）<0.45。（4）常規(guī)心衰治療效果不佳者。主要搶救措施包括：（1）糾正缺氧。（2）應用正性肌力藥物（去乙酰毛花苷）。（3）減輕心臟前負荷，及早反復使用速尿或托拉塞米。（4）有支氣管痙攣者應用二羥丙茶堿。（5）擴張血管藥物。40例隨機分為2組，左西孟旦組20例，年齡72～88歲；米力農(nóng)組20例，年齡70～86歲。2組間年齡、性別、基礎(chǔ)病差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），見表 1。

1.2 方法 左西孟旦組：初始負荷量為12 μg/kg靜脈注射,注射時間 10 min，隨即以 0.1 μg/（kg·min）靜脈滴注，1 h 后增加到 0.2 μg/（kg·min），并持續(xù) 23 h。 米力農(nóng)組：先給予 25～75 μg/kg 靜脈注射，5～10 min， 以后 0.25～1.0 μg/（kg·min）靜脈滴注，每日最大劑量不超過1.13 mg/kg，治療3 d。觀察2組治療前后血壓、心率、心功能分級和BNP變化情況。

Table 1 Comparison of baseline information between two groups of patients表1 2組患者的基線資料比較 （n=20）

1.3 癥狀緩解判定標準 （1）呼吸困難減輕，發(fā)紺消失，肺部啰音減少或消失。（2）呼吸頻率、心率減慢和血壓下降，氧飽和度上升。（3）NYHA心功能分級改善2級以上，臨床癥狀明顯改善為顯效；心功能改善1級，臨床癥狀改善為有效；無明顯改善為無效。顯效+有效為緩解。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用PEMS 3.0版進行數(shù)據(jù)處理。計量資料結(jié)果用均數(shù)±標準差±s）表示，治療前后的比較采用配對t檢驗，治療組和對照組的比較采用成組設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療后，2組SBP和BNP均有下降，左西孟旦組比米力農(nóng)組的BNP下降明顯，而米力農(nóng)組比左西孟旦組SBP下降更為明顯（P<0.05或P<0.01），左西孟旦組在用藥3 d后癥狀緩解人數(shù)明顯高于米力農(nóng)組[19例（95%）vs10例（50%），χ2=8.321，P<0.01]，見表2。左西孟旦組較米力農(nóng)組心功能分級明顯好轉(zhuǎn)，心率明顯下降（P<0.01），見表3。左西孟旦組有2例出現(xiàn)乏力、納差，停藥3 d后癥狀好轉(zhuǎn)。米力農(nóng)組1例出現(xiàn)肝腎功能異常，而左西孟旦組均未見肝腎功能異常。

Table 2 Comparison of systolic blood pressure and BNP before and after treatment between two groups表2 2組治療前后收縮壓和BNP情況比較（n=20±s）

Table 2 Comparison of systolic blood pressure and BNP before and after treatment between two groups表2 2組治療前后收縮壓和BNP情況比較（n=20±s）

t1為2組間比較，t2為組內(nèi)治療前后比較；*P<0.05，**P<0.01；表3同

左西孟旦組米力農(nóng)組t1治療前132.76±9.58 134.16±9.96 0.199治療后114.32±8.75 106.85±7.80 4.606**t2 2.12*3.69**治療前616.5±258.4 637.5±205.9 0.284治療后231.5±98.1 501.3±233.5 2.497**t2 4.52**3.21*組別 SBP（mm Hg）BNP（ng/L）左西孟旦組米力農(nóng)組t1組別

Table 3 Comparison of NYHA classification and heart rate before and after treatment between two groups表3 2組治療前后心功能分級和心率改善情況比較（n=20±s）

Table 3 Comparison of NYHA classification and heart rate before and after treatment between two groups表3 2組治療前后心功能分級和心率改善情況比較（n=20±s）

左西孟旦組米力農(nóng)組t1治療前3.5±0.5 3.6±0.4 0.698治療后2.6±0.5 3.2±0.4 2.518**t2 2.68**2.11*治療前131.25±3.90 122.02±4.98 0.96治療后78.52±8.32 84.51±24.74 4.806**t2 3.62**2.14*心功能分級組別 心率（次/min）

3 討論

隨著我國社會人口的老齡化和高血壓、冠心病發(fā)病率的不斷提高，心力衰竭已經(jīng)成為嚴重的臨床問題。左西孟旦以鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合而產(chǎn)生正性肌力作用，增強心肌收縮力，且不增加心肌耗氧量和心律失常的發(fā)生率，不影響心室舒張；同時本品可通過使ATP敏感的K+通道（KATP）開放而產(chǎn)生血管舒張作用，使冠狀動脈阻力血管和靜脈容量血管舒張，從而改善冠脈的血流供應，另外它還可抑制磷酸二酯酶Ⅲ。與常規(guī)的治療心力衰竭的藥物相比，左西孟旦兼有增強心肌收縮力和抗缺血及擴張血管的作用。實踐證明，在伴有嚴重低血壓和進行性心源性休克的心衰患者中，及早加用左西孟旦，能穩(wěn)定患者血流動力學并改善預后[1]。目前，左西孟旦已經(jīng)在歐洲和南美洲等許多國家上市，是2005、2008年歐洲心臟病學會急性心力衰竭指南推薦等級最高的正性肌力藥物（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。左西孟旦可以改善癥狀和血流動力學指標，有望在將來替代傳統(tǒng)正性肌力藥物，成為急性失代償性心衰治療中的一個重要組成部分[2]。

高齡老年重度心力衰竭患者，由于其心衰原因復雜，基礎(chǔ)病多，對藥物耐受性差，故病死率高。越來越多的證據(jù)表明左西孟旦作為新型鈣增敏劑在心力衰竭急性期可維持血流動力學穩(wěn)定,有利于慢性心力衰竭的深入治療及病情的穩(wěn)定，在治療老年急、慢性重度心力衰竭中療效確切,安全性及患者耐受性良好，可以提高心力衰竭患者的長期生存率[3]。本研究結(jié)果顯示，左西孟旦作為老年重度心力衰竭的治療藥物優(yōu)于米力農(nóng)組。

老年心力衰竭患者血漿BNP及N端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平隨著心力衰竭嚴重程度的增加而升高,并能較好反映左室功能[4]。Ang等[5]研究顯示，BNP水平對急性冠狀動脈綜合征近期心血管事件的預測作用優(yōu)于GRACB評分。BNP可以使血管舒張，導致血管容量增加而降低心室前負荷，臨床上血BNP濃度多隨著心衰患者的左室舒張功能末期內(nèi)徑和臨床嚴重程度的增加而增加[6]。本研究結(jié)果表明，應用左西孟旦較米力農(nóng)能更好地降低患者BNP水平,與國內(nèi)一些臨床試驗報道一致[2]。與米力農(nóng)相比，左西孟旦可更明顯改善老年重度心力衰竭患者的心功能，不良反應發(fā)生率低，安全性、耐受性良好。

[1]夏德武，盛茂地.左西孟旦治療老年急慢性重度心力衰竭患者的療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8（19）：1-4.

[2]王雷，崔亮,魏嘉平，等.靜脈注射左西孟旦治療重度失代償性心力衰竭患者的療效分析 [J].中華心血管病雜志，2010,38（6）：527-530.

[3]程曉敏，馬淑梅.左西孟旦治療心力衰竭的臨床應用及安全性評價[J].實用藥物與臨床，2009,12（2）:125-126.

[4]陳琦玲，劉梅顏，胡大一.老年心力衰竭患者血漿腦鈉肽與N末端B型鈉尿肽影響因素的探討 [J].中華老年醫(yī)學雜志,2010,29（1）：27-29.

[5]Ang DS,Wei L,Kao MP,et al.A comparison between Btype natriuretic peptide,global registry of acute coronary events(GRACE)score and their combination in ACS risk stratification[J].Heart,2009,95(22):1836-1842.

[6]Vanderheyden M,Vrints C,Verstreken S,et al.B-type natriuretic peptide as a marker of heart failure:new insights from biochemistry and clinical implication[J].Biomark Med,2010,4(2):315-320.