王立文 浦 奎 翟耀東 李 冬

直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死的首選治療。研究報道約有13%～40%的無復流或慢血流發(fā)生[1]。臨床常以血栓抽吸術和（或）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑處理。但是，目前有關血栓抽吸是否要聯合應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的優(yōu)化給藥途徑研究報道較少。本研究旨在探討血栓抽吸前向血流恢復后是否要用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑不同給藥途徑的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2007年7月—2011年9月于我院就診的心肌梗死患者99例，男83例，女16例，年齡42～61歲。納入標準：30 min≤入院前缺血性胸痛癥狀<12 h；心電圖示2個相鄰導聯ST段抬高≥0.1 mV；冠脈造影證實血管完全或次全閉塞，且血管直徑≥3 mm。排除標準：已進行溶栓的補救性經皮冠狀動脈成形術（PTCA)，左主干病變，心源性休克，血小板減少或凝血功能異常，PCI術中發(fā)生非介入相關性死亡。

1.2 方法 患者圍手術期的處理：術前所有患者嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，術中靜脈注射普通肝素8 000～10 000 U，術后皮下注射低分子肝素1周。術后藥物治療遵循2010年急性心肌梗死治療指南給予調脂治療、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物。PCI術中應用血栓抽吸導管（DIVER C.E.,Inatec s.r.1公司生產），沿導絲通過病變后反復抽吸至血栓消失，按常規(guī)PTCA法置入冠脈內支架?；颊唠S機分為單純血栓抽吸（A）組、血栓抽吸+周圍靜脈替羅非班 （B）組和血栓抽吸+梗死相關動脈內替羅非班（C）組。A組單純進行血栓抽吸；B組抽吸血栓后首先予以替羅非班 10 μg·kg-1靜脈注射，繼而以維持量 0.15 μg·kg－1·min－1維持24 h；C組抽吸血栓后首先經抽吸導管注射替羅非班500 μg，以維持量 0.15 μg·kg－1·min－1維持 24 h。

1.3 觀察指標 心電圖：術前即刻和術后90 min記錄標準12導聯心電圖，根據J點后20 ms計算ST段抬高及回落程度。超聲心動圖：患者于術后24 h及術后6個月隨訪進行超聲心動圖檢查，檢測左心室射血分數。隨訪患者出血及心血管不良事件發(fā)生情況：嚴重出血為血紅蛋白降低>50 g/L，需要輸血或手術止血或顱內出血。心血管不良事件指靶血管重建，再次心肌梗死，死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EXCEL2007數據分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差±s）表示，多組間比較用單因素方差分析法。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 所有患者在血栓抽吸前前向血流（TIMI）均為0～1級，3組年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病家族史、梗死相關動脈、發(fā)病至介入治療時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 1。

Table 1 Comparison of general data between three groups of patients表1 3組患者基本情況比較

2.2 心肌灌注及左心功能情況比較 各組患者血栓抽吸后血栓影消失或明顯減少，前向血流恢復，均達到TIMI 3級。B組及C組術后90 min ST段與基線距離、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）峰值較 A 組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B、C組術后90 min ST段與基線距離差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但CK-MB酶峰差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。術后24 h，C組左心室射血分數高于B組及A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），但術后6個月3組左心室射血分數差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。3組患者均無嚴重出血及心血管不良事件發(fā)生。

Table 2 Comparison of PCI and follow-up parameters between three groups表2 3組PCI術后及隨訪參數比較±s）

Table 2 Comparison of PCI and follow-up parameters between three groups表2 3組PCI術后及隨訪參數比較±s）

*P<0.05，**P<0.01

A組B組C組F P（A）∶（B）（A）∶（C）（B）∶（C）36 31 32 PCI術前10.1±1.1 9.8±0.9 10.2±1.1 1.847---PCI術后90 min 6.4±1.7 2.5±1.8 2.4±1.7 227.999**<0.001<0.001 0.832 CK-MB峰值（U/L）214±78 36.2±4.3 121.8±68.3 54.977**<0.001<0.001<0.001 PCI術后24 h 0.362±0.043 0.418±0.047 0.479±0.042 282.543**<0.001<0.001<0.001 PCI術后6個月0.495±0.049 0.502±0.042 0.499±0.045 0.283---n組別 ST段抬高總和（mV）射血分數

3 討論

目前研究認為直接PCI術中發(fā)生無復流或慢血流的原因與梗死動脈遠端小血管床栓塞、內皮細胞腫脹、微循環(huán)障礙、血管痙攣等因素有關[2]。血栓抽吸術可有效減少無復流或慢血流的發(fā)生，TAPAS研究顯示血栓抽吸可改善心肌灌注并降低1年病死率[3]。據報道經血栓抽吸導管抽吸有65.9%～68.1%可抽吸出肉眼血栓[4]。Vlaar等[5]認為抽吸獲得物主要成分是血小板。一般情況下，血栓抽吸術解除了血小板栓子對遠端血管的阻塞，從根本上解除了微循環(huán)障礙的啟動因素，因此抽吸導管的應用可有效解決前向血流問題。

Thiele等[6]報道在直接PCI中經指引導管給予阿昔單抗，在縮小梗死面積、減輕微循環(huán)阻塞的程度和改善組織灌注方面都優(yōu)于全身給藥。一般情況下藥物直接注入病變血管，可以最短時間內在病灶局部達到高濃度，因此，與靜脈全身給藥相比，冠狀動脈內給藥可使心外膜冠狀動脈及其微循環(huán)內的局部藥物濃度迅速升高，可以迅速阻斷遠端血管及微循環(huán)中的血小板受體，取得更快的受體阻滯效果。以往經指引導管途徑給藥療效不確切，考慮是部分藥物反流至主動脈內，減少了梗死相關動脈內的藥物濃度[7]。本研究將給藥方式優(yōu)化為經抽吸導管注入替羅非班，在冠脈的前向血流下既排除了返流入主動脈的可能，也使藥物最充分的進入小血管床。

ST段回落及CK-MB峰值是心肌梗死治療的急性期指標，ST段回落是判斷心肌有效灌注的可靠指標[8]，CK-MB反映心肌細胞壞死數量，這兩項指標可反映心肌受累程度及有效循環(huán)恢復程度。本研究顯示，90 min后 B組及C組ST段較A組降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義，但B、C 2組間差異無統(tǒng)計學意義，提示周圍靜脈或梗死相關動脈給予替羅非班＋血栓抽吸術在改善心肌灌注方面優(yōu)于單純血栓抽吸，而二者作用相似。B組及C組CK-MB峰值顯著低于A組，B、C兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明了周圍靜脈或梗死相關動脈給予替羅非班＋血栓抽吸術較單純血栓抽吸能減少心肌細胞壞死數量，并且梗死相關動脈給予替羅非班＋血栓抽吸術效果更優(yōu)。

本研究發(fā)現術后24 h B組及C組左心室射血分數高于A組，C組左心室射血分數高于B組，差異有統(tǒng)計學意義，提示心肌灌注使急性期左心功能得到了良好保護。3組患者術后6個月左心室射血分數差異無統(tǒng)計學意義，考慮原因為梗死相關動脈的前向血流恢復影響了其長期左心功能。因此，急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸聯合替羅非班在改善心肌灌注、保護急性期左心功能方面優(yōu)于單純血栓抽吸，且梗死相關動脈內給藥優(yōu)于周圍靜脈給藥。血栓抽吸及不同途徑給予替羅非班對遠期左心功能影響無差別。

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