彼得斯 等

在兒童和青少年時(shí)期，糖尿病護(hù)理模式已經(jīng)在逐漸發(fā)生改變，從父母和其他成年人監(jiān)督逐漸變?yōu)樽晕夜芾?。為了適應(yīng)從兒科到成人內(nèi)科護(hù)理提供者的變化，患者、患者家屬和保健護(hù)理提供者需要提前做好準(zhǔn)備。一些來(lái)自美國(guó)和其他國(guó)家的聲明強(qiáng)調(diào)了在這個(gè)過(guò)渡時(shí)期兒童和成人護(hù)理存在很大差距，往往發(fā)生在青春期后期及成年早期，即成人初顯期（EMERGING ADULTHOOD，定義為18～25歲或更大年齡的這段轉(zhuǎn)變期——編者注）。這段時(shí)期，糖尿病患者要學(xué)會(huì)自我護(hù)理并參與到醫(yī)療衛(wèi)生體系中來(lái)，隨著年齡增長(zhǎng)，可能會(huì)離家上大學(xué)或參加工作。由于上述轉(zhuǎn)變以及該年齡段的發(fā)育問(wèn)題，糖尿病護(hù)理的差距會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用率低、血糖控制惡化、急性并發(fā)癥發(fā)生增加、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理的慢性并發(fā)癥出現(xiàn)以及心理、行為和情緒方面面臨挑戰(zhàn)等。隨著兒童期、青春期和年輕成人期1型、2型糖尿病患病率的增加，身處過(guò)渡時(shí)期的青少年糖尿病患者數(shù)量也有增高的趨勢(shì)。為此，我們呼吁加強(qiáng)這一領(lǐng)域的研究，制定有效的護(hù)理方案以及對(duì)患者實(shí)施教育。

過(guò)渡期面臨的挑戰(zhàn)包括：

● 缺乏對(duì)18至30歲成人所需的最佳方案的研究

● 兒童和成人醫(yī)療護(hù)理的差異

● 缺乏過(guò)渡時(shí)期的明確劃分

● 年輕人不斷變化的社會(huì)和人口學(xué)特征可能會(huì)影響護(hù)理利用率

● 健康保險(xiǎn)方面存在差距

● 學(xué)習(xí)方式存在差異

● 醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)成人初顯期糖尿病護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)。

目前，關(guān)于過(guò)渡時(shí)期糖尿病護(hù)理的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料主要為青少年1型糖尿病患者。近來(lái)，兒童和青少年2型糖尿病患病人數(shù)的激增凸顯了對(duì)該年齡段人群2型糖尿病研究的缺乏。雖然，1型和2型青少年糖尿病患者在醫(yī)療和社會(huì)心理方面存在一定的差異，但總體來(lái)說(shuō)是相似的。

2010年3月，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）召集多學(xué)科小組專(zhuān)家和糖尿病患者共同討論從兒科護(hù)理到成人護(hù)理過(guò)渡時(shí)期青少年糖尿病患者及醫(yī)療護(hù)理人員所面臨的挑戰(zhàn)。會(huì)議詳細(xì)闡述了關(guān)注過(guò)渡時(shí)期的必要性。這次會(huì)議為過(guò)渡時(shí)期醫(yī)療護(hù)理的開(kāi)展起了重要作用。

過(guò)渡時(shí)期糖尿病的患病率

青少年人群糖尿病搜索研究（SEARCH for Diabetes in Youth Study）發(fā)現(xiàn)，美國(guó)每年約有15,000名青少年被診斷為1型糖尿病，約有3,700名被診斷為2型糖尿病。2001年，該研究估算20歲以下的糖尿病患病人數(shù)約為154,000人，2010年估算的數(shù)字已上升為215,000，這意味著該年齡段人群糖尿病患病率約為0.26%。

在過(guò)去的25年，全球兒童和青少年1型糖尿病患病率增加了一倍，按目前的速度下去，預(yù)計(jì)未來(lái)15～20年內(nèi)還會(huì)再增加一倍。隨著肥胖兒童的增加，兒童和青少年2型糖尿病的患病率也有增高趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查，10歲以下兒童患2型糖尿病的情況相對(duì)少見(jiàn)，未成年人2型糖尿病大多發(fā)現(xiàn)于10～20歲年齡段，且受種族和/或民族的影響，常見(jiàn)于美國(guó)印第安人、黑人、亞裔美國(guó)人及太平洋島民。在15～19歲年齡段，1型糖尿病患病率從青春期早期的高峰出現(xiàn)下降趨勢(shì)，而2型糖尿病患病率卻逐漸上升。

目前，針對(duì)18～30歲年齡段糖尿病患者的流行病學(xué)資料很少。SEARCH研究提供了年齡在15～19歲之間不同種族和民族人群的糖尿病流行情況。結(jié)果顯示，這個(gè)年齡段1型糖尿病患病率為0.43‰（美國(guó)印第安納瓦霍族）～3.22‰（非西班牙裔白人），而2型糖尿病患病率則為0.29‰（非西班牙裔白人）～2.36‰（美國(guó)印第安納瓦霍族）。一項(xiàng)納入11,855名年齡在18～29歲年輕成人的調(diào)查顯示，在明尼蘇達(dá)州接受兩年和四年高等教育的學(xué)生中， 0.55%的人被診斷患有1型糖尿病。

迄今為止，青少年糖尿病患病人數(shù)仍不能確定。據(jù)一項(xiàng)納入了18歲以下和18～34歲人群的糖尿病費(fèi)用研究，2007年全美兒童、青少年和年輕成人糖尿病患者人數(shù)已接近一百萬(wàn)。按當(dāng)前青少年糖尿病的流行情況計(jì)算，每年將有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的1型或2型糖尿病成人初顯期患者面臨從兒科護(hù)理到成人護(hù)理的轉(zhuǎn)變。

成人初顯期

該項(xiàng)聲明的重點(diǎn)集中在18～30歲年齡段人群中。眾所周知，在青少年成長(zhǎng)和發(fā)育早期，身體和情感發(fā)生巨大的改變給青少年和醫(yī)療護(hù)理提供者的糖尿病管理帶來(lái)了一系列挑戰(zhàn)。為了減少血糖控制的惡化，患者家庭需要加入到患者的糖尿病管理工作中來(lái)。

與傳統(tǒng)發(fā)育心理學(xué)不同的是，當(dāng)代認(rèn)為青春期后并不會(huì)馬上進(jìn)入成年期，通常要到二十大幾或三十出頭才會(huì)真正成人，而18～30歲這段時(shí)期被定義為成人初顯期。從美國(guó)目前的文化趨勢(shì)來(lái)看，與過(guò)去的同齡人相比，現(xiàn)階段20多歲的年輕人延遲了進(jìn)入成人角色，如婚姻、生兒育女和工作。當(dāng)代發(fā)育學(xué)理論家阿奈特主張將青年時(shí)期細(xì)分為兩個(gè)階段，即高中畢業(yè)后的早期階段（18～24歲）和開(kāi)始扮演更多的傳統(tǒng)成人角色的后期階段（25～30歲）。這種劃分為成人初顯期的糖尿病管理和臨床醫(yī)生制定治療方案提供了依據(jù)，有利于推動(dòng)患者積極參與到糖尿病的自身管理中來(lái)。

在成人初顯期的早期階段，青年會(huì)進(jìn)入大學(xué)、離開(kāi)父母或開(kāi)始自己養(yǎng)活自己。學(xué)業(yè)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)迫使他們放松了對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的管理。面對(duì)壓力，大多數(shù)青少年認(rèn)為自己不能獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任。所以，我們不能奢望他們能夠接受糖尿病管理的重大改變或新的糖尿病醫(yī)療護(hù)理提供者。相反，這段時(shí)間，他們會(huì)變得情感用事、刀槍不入、不聽(tīng)大人的話，這些缺點(diǎn)使他們難以接受糖尿病治療意見(jiàn)。

通常認(rèn)為25～30歲年齡段的人已經(jīng)逐漸成熟，可以擔(dān)任起成人的角色，比如進(jìn)入穩(wěn)定的婚姻或全職工作。通常，這個(gè)年齡段的人們已經(jīng)開(kāi)始計(jì)劃自己的生活，意識(shí)到了血糖控制的重要性，不斷改進(jìn)自己的護(hù)理行為。在這期間，生活伴侶作為重要的支持者積極參與了這些改進(jìn)。此外，人在這個(gè)階段可能會(huì)建立起持續(xù)一生的個(gè)人習(xí)慣，因此是健康護(hù)理干預(yù)的一個(gè)重要時(shí)間窗。

從未成年到成人的過(guò)渡中面臨的問(wèn)題

從兒科護(hù)理到成人護(hù)理過(guò)渡期間，護(hù)理工作會(huì)因多種因素的干擾而出現(xiàn)中斷，使糖尿病患者陷入高風(fēng)險(xiǎn)中。這段時(shí)期，青少年將會(huì)脫離父母的監(jiān)督護(hù)理，有時(shí)候，他們并沒(méi)有心理準(zhǔn)備或者不愿意接受一個(gè)新的護(hù)理提供者。在早期成人初顯期，青少年往往會(huì)受到金錢(qián)的困惑，需以積極的心態(tài)面對(duì)。與此同時(shí)，血糖控制欠佳、高危行為（吸煙、飲酒和吸毒）、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常）以及并發(fā)癥的出現(xiàn)可能會(huì)進(jìn)一步加重護(hù)理難度。此外，青少年進(jìn)入大學(xué)或者離開(kāi)父母使得健康保險(xiǎn)覆蓋面不明確。針對(duì)此，美國(guó)《病人權(quán)益保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療保健法》進(jìn)行了一系列變革，使其對(duì)患有糖尿病等慢性病的新成人患者更為有益。

下面將詳細(xì)闡述新成人糖尿病患者面臨的八個(gè)方面的問(wèn)題：兒科和成人護(hù)理間的差異、血糖控制欠佳、隨訪減少或中斷、急性并發(fā)癥、心理問(wèn)題、生殖健康問(wèn)題、吸毒和慢性并發(fā)癥。

兒科和成人護(hù)理間的差異

在糖尿病護(hù)理上，兒科和成人內(nèi)科之間存在很大差異。少年兒童由于缺乏對(duì)糖尿病的癥狀和危害的了解，護(hù)理工作主要以家人為主。兒童糖尿病患者有其獨(dú)特的護(hù)理體系和隨訪形式。隨訪以家庭為中心、全面進(jìn)行，旨在讓糖尿病融入到兒童和家人的生活當(dāng)中。糖尿病隨訪方案涉及患兒、父母及監(jiān)護(hù)人。

成人護(hù)理方面，主要以患者自我管理為主。雖然醫(yī)生會(huì)在行為或治療上給患者建議，但是，最終還是需要患者自己作出選擇。隨訪時(shí)，成人主要咨詢醫(yī)療方面的問(wèn)題，時(shí)間相對(duì)較短。以此同時(shí)，他們還有權(quán)選擇使用或放棄獲得健康信息的權(quán)利。事實(shí)上，從兒科護(hù)理到成人護(hù)理的過(guò)渡往往會(huì)導(dǎo)致護(hù)理提供的中斷，因此，我們建議選擇平穩(wěn)過(guò)渡。

血糖控制欠佳和其他風(fēng)險(xiǎn)因素

就血糖控制水平而言，指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)往往與臨床實(shí)踐存在一定差距，尤其針對(duì)大齡青少年和年輕成人糖尿病患者。SEARCH for Diabetes in Youth研究顯示，年齡在13～18歲和19歲以上（含19歲）糖尿病患者中分別僅有32%和18%能夠達(dá)到ADA推薦的糖化血紅蛋白（A1C）控制標(biāo)準(zhǔn)。而國(guó)民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，成人患者中有56%的人A1C＜7%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未成年1型和2型糖尿病患者中血糖控制差者（A1C≥9.5%）主要集中在青少年階段（13～19歲），年齡＞12歲患者人群有四分之一的A1C超標(biāo)。當(dāng)然，大齡青少年和年輕成人也存在血糖控制欠佳的問(wèn)題。臨床試驗(yàn)顯示，血糖控制欠佳的糖尿病患者容易發(fā)生急性并發(fā)癥和慢性大血管并發(fā)癥。

無(wú)論種族，青少年人群中2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)要高于1型糖尿病患者。在美國(guó)，隨著兒童和青少年肥胖率的增加， 該人群中的1型糖尿病患者所面臨的心血管風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的兒童和青少年2型糖尿病患者的血脂異常率較高。青少年1型糖尿病患者血脂水平的升高似乎與血糖控制相關(guān)。與非糖尿病患者相比，超重或肥胖的兒童和青少年糖尿病患者更易發(fā)生高血壓。脂肪肝在患胰島素抵抗和糖尿病的肥胖兒童中也很常見(jiàn)，脂肪肝可發(fā)生于2型糖尿病診斷之前，且與1型糖尿病也存在相關(guān)性。目前，脂肪肝在青少年患者中的進(jìn)展情況和最佳治療方案尚未肯定，但已明確的是，它可以發(fā)展為肝硬化，甚至導(dǎo)致患者死亡。青少年和過(guò)渡時(shí)期的年輕成人有必要了解這些危害。

隨訪減少或中斷

事實(shí)上，對(duì)糖尿病的管理極大影響了年輕成人的正常生活，如連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理。過(guò)渡時(shí)期的大齡青少年和年輕成人糖尿病患者常常處于脫離醫(yī)療保健的高風(fēng)險(xiǎn)中，由于沒(méi)有按時(shí)隨訪和篩查導(dǎo)致并發(fā)癥被隱藏起來(lái)，比如：低血糖、高血糖、糖尿病酮癥酸中毒、腎病和視網(wǎng)膜病變。血糖控制欠佳會(huì)增加患者住院率和醫(yī)療費(fèi)用。如果糖尿病患者不能深入理解或參與到疾病的自我管理當(dāng)中，往往會(huì)導(dǎo)致血糖控制水平欠佳和糖尿病不良終點(diǎn)事件發(fā)生。

與非糖尿病患者相比，年輕成人糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。忽視或減少隨訪次數(shù)會(huì)給過(guò)渡時(shí)期的大齡青少年和年輕成人帶來(lái)不利影響。大齡青少年和年輕成人，特別是少數(shù)種族/民族或社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的患者，需要增加就醫(yī)次數(shù)以維持護(hù)理的連續(xù)性和提高自我管理能力。臨床證明，連續(xù)的護(hù)理有助于降低醫(yī)療費(fèi)用，并可以對(duì)慢性并發(fā)癥進(jìn)行早期干預(yù)，從而改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

急性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加

過(guò)渡時(shí)期，在護(hù)理方面，青少年糖尿病患者失去了父母監(jiān)督且就診次數(shù)減少，導(dǎo)致低血糖、嚴(yán)重高血糖和糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。這期間，對(duì)青少年來(lái)說(shuō)，工作和（或）學(xué)校的事情往往比糖尿病護(hù)理更為重要。同時(shí)，青少年還可見(jiàn)飲酒、體力活動(dòng)減少及飲食結(jié)構(gòu)改變等現(xiàn)象。目前，尚無(wú)早期過(guò)渡時(shí)期嚴(yán)重低血糖和糖尿病酮癥酸中毒患病率的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)（DCCT）研究表明，與成人糖尿病患者相比，年齡在13～17歲和20～24歲的患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。大齡青少年患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒和依從性差及血糖控制欠佳相關(guān)。

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）的最近結(jié)果顯示，年齡在15～24歲的糖尿病患者中8.8%會(huì)發(fā)生夜間低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，實(shí)時(shí)CGM和傳感器增強(qiáng)型胰島素泵（SAP）不但可以改善1型糖尿病患者的A1C水平，還可以減少低血糖事件的發(fā)生。但是，青少年和年輕成人患者對(duì)CGM依從性較差，阻礙了CGM的應(yīng)用。

社會(huì)心理問(wèn)題

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者面臨更多的心理挑戰(zhàn)，特別是處于成人初顯期的患者。眾所周知，糖尿病使得患者的生活痛苦不堪。糖尿病合并抑郁嚴(yán)重影響了患者的自我管理，表現(xiàn)為：無(wú)明確的護(hù)理目標(biāo)，氣餒，對(duì)糖尿病治療方案不堪重負(fù)，與非糖尿病家人、朋友或者同事難以相處，對(duì)未完成自我護(hù)理工作而感到負(fù)罪感或焦慮，對(duì)未來(lái)和嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)充滿擔(dān)憂。焦慮癥是普通人群中最常見(jiàn)的精神障礙，會(huì)影響糖尿病患者的自我護(hù)理，例如，害怕注射可能誘發(fā)驚恐發(fā)作（panic attacks），焦慮癥狀可能會(huì)與低血糖癥狀混淆，擔(dān)心低血糖會(huì)阻礙飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療的執(zhí)行。

眾所周知，糖尿病患者易患抑郁癥或出現(xiàn)抑郁癥狀。抑郁癥嚴(yán)重影響了糖尿病患者的自我管理，導(dǎo)致患者血糖控制欠佳，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，包括18～20歲在內(nèi)的青少年糖尿病患者中，15%～33%有抑郁癥狀；而18～28歲年齡段的成人患者中23%～35%有抑郁癥狀。TODAY研究最新數(shù)據(jù)顯示，青少年2型糖尿病患者抑郁癥的程度相似，但大齡青春期女性患者中臨床顯著抑郁癥狀發(fā)生率（超過(guò)20%）要高于男性。此外，抑郁癥狀與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。了解從大齡青春期跨入年輕成人的過(guò)渡時(shí)期內(nèi)抑郁癥狀加劇和影響身心健康的規(guī)律，對(duì)于監(jiān)督該年齡段1型或2型糖尿病患者并使其獲取恰當(dāng)?shù)男睦斫】蒂Y源非常重要。

青少年和年輕成人糖尿病女性患者發(fā)生飲食失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)是同齡非糖尿病女性的2.4倍。飲食失調(diào)在男女人群中均可見(jiàn)到，但以女性為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受胰島素治療的女性患者中，30%存在飲食失調(diào)的亞臨床表現(xiàn)，如節(jié)食、過(guò)度關(guān)注體重和身材、進(jìn)食后負(fù)罪感和為控制體重而不依從胰島素治療方案等。一些研究顯示，為了減肥，高達(dá)60%的女性患者采用不健康的方法，而高達(dá)57%的青少年和年輕女性患者會(huì)擅自改變胰島素治療方案（漏用或減量）。明尼蘇達(dá)州一項(xiàng)納入11,855名分別接受兩年和四年專(zhuān)科或大學(xué)教育的學(xué)生調(diào)查顯示，與非糖尿病患者相比，1型糖尿病患者厭食癥或暴食癥的患病率增加了一倍。

對(duì)新成人的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，飲食失調(diào)及其亞臨床癥狀會(huì)導(dǎo)致患者的病情加重。飲食失調(diào)使女性糖尿病患者代謝控制能力下降、依從性差、抑郁、糖尿病酮癥酸中毒和微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。嚴(yán)重飲食失調(diào)，尤其是神經(jīng)性厭食癥，往往會(huì)危及患者生命，需要住院治療。青少年1型和2型糖尿病患者也會(huì)發(fā)生飲食失調(diào)，其中，2型糖尿病患者中6%有臨床癥狀，20%有亞臨床癥狀，且與肥胖、抑郁癥和生活質(zhì)量更差相關(guān)。

當(dāng)由兒科到成人護(hù)理的過(guò)渡處理不當(dāng)時(shí)，由于胰島素治療不當(dāng)、抑郁、焦慮、擔(dān)心低血糖等因素都會(huì)影響患者的糖尿病自我管理行為，成人初顯期糖尿病患者的飲食失調(diào)和精神障礙問(wèn)題將會(huì)變得尤為嚴(yán)重?？v向隊(duì)列研究顯示，心理健康和行為問(wèn)題嚴(yán)重的青少年糖尿病患者進(jìn)入20歲以后，心理和行為問(wèn)題繼續(xù)惡化，往往出現(xiàn)微血管并發(fā)癥和早期死亡。護(hù)理剛成人1型糖尿病患者的臨床醫(yī)生需要對(duì)新患者的精神狀態(tài)和身體狀況進(jìn)行評(píng)估，并提供飲食失調(diào)、抑郁癥、焦慮癥和低血糖恐懼癥的診斷和治療。上述原則同樣適用于2型糖尿病患者。TODAY研究主要針對(duì)青少年2型糖尿病患者，在飲食失調(diào)和抑郁癥的發(fā)病、進(jìn)展及可能的醫(yī)療方案上，可以為這些即將進(jìn)入成人初顯期的患者提供重要的依據(jù)。

性與生殖健康問(wèn)題

就意外懷孕和感染性傳播疾病而言，剛成人糖尿病患者的患病率與其同齡人無(wú)顯著差異。因此，他們的性行為和生殖健康也是需要兒科和成人醫(yī)療保健提供者重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，即便將糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題放在第一位，也應(yīng)將二者放在第二位。

青少年和年輕女性糖尿病患者需要采取避孕措施，為了避免意外懷孕和實(shí)現(xiàn)優(yōu)生，糖尿病婦女比非糖尿病婦女更需如此。流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡在20～44歲的成人糖尿病患者避孕措施使用率較低，有39%的患者未采取避孕措施，而無(wú)糖尿病成人中的該比例為27%。年齡在13～19歲的青少年糖尿病患者中，僅16%采取避孕，其中，性行為頻繁者，67%曾采取避孕。目前，越來(lái)越多的糖尿病婦女懷孕分娩，且大多集中在18～30歲。對(duì)1型和2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，孕前咨詢和保健相當(dāng)重要。年齡在16～20歲年輕糖尿病婦女中，知曉為了懷孕和生下健康的孩子需要了解妊娠期間高血糖對(duì)母嬰帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)并盡量使血糖控制達(dá)標(biāo)的患者不足四分之一。

酗酒、吸煙、吸毒

飲酒和吸煙可能會(huì)增加成人糖尿病患者的健康風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，青少年和剛成人的糖尿病患者飲酒和吸煙的比例與非糖尿病患者相當(dāng)。飲酒導(dǎo)致青少年及剛成人的糖尿病患者血糖失控和嚴(yán)重低血糖；而吸煙導(dǎo)致心血管疾病和微量白蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，飲酒、吸煙、吸毒等行為增加了青少年急慢性糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且與低血糖高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這給開(kāi)車(chē)的大齡青少年和年輕成人造成了生命威脅。因此，建議患者在開(kāi)車(chē)前和開(kāi)車(chē)時(shí)禁止這些高危行為，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)以防治低血糖的發(fā)生

慢性糖尿病并發(fā)癥

青少年糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥主要表現(xiàn)為早期微血管病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1型和2型青少年糖尿病患者中，微量白蛋白尿的患病率分別約為10%和30%；同時(shí)，SEARCH for Diabetes in Youth研究結(jié)果也顯示，2型青少年糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率為同齡1型糖尿病患者的三倍。臨床試驗(yàn)顯示，2型青少年糖尿病患者微量白蛋白尿和高血壓的患病率均高于同齡1型糖尿病患者，不過(guò)，病程相對(duì)較短。視網(wǎng)膜病變?cè)谇嗌倌?型糖尿病患者中極為罕見(jiàn)，主要見(jiàn)于同齡2型糖尿病患者；TODAY試驗(yàn)中即將公布的關(guān)于青少年和年輕成人2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率的相關(guān)資料為這一領(lǐng)域的研究注入了新的血液。神經(jīng)病變篩查結(jié)果顯示，約20%的青少年糖尿病患者存在周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變和（或）自主神經(jīng)病變。

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病可見(jiàn)于兒童和青少年糖尿病患者。尸檢顯示，低密度脂蛋白膽固醇水平升高、高密度脂蛋白膽固醇水平降低、吸煙以及糖化血紅蛋白水平較高與脂紋和內(nèi)膜病變相關(guān)。Bogalusa心臟研究顯示，血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素包括體重指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、收縮壓和舒張壓升高。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加、血管硬化和炎性標(biāo)志物增多的病理改變。

對(duì)于糖尿病并發(fā)癥，兒科醫(yī)生很少處理，而成人內(nèi)科醫(yī)師主要遵循指南采取相應(yīng)措施。成人糖尿病臨床指南的資料往往來(lái)源于老年2型糖尿病患者，因此，在指導(dǎo)年輕1型糖尿病患者治療的時(shí)候需要個(gè)體化。因此，對(duì)于糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，處于過(guò)渡時(shí)期的大齡青少年或年輕成人應(yīng)該為即將到來(lái)的健康保健服務(wù)過(guò)渡作好準(zhǔn)備。

改善過(guò)渡時(shí)期護(hù)理方案

此前已經(jīng)公布了過(guò)渡時(shí)期大齡青少年及新成人的糖尿病患者的護(hù)理方案

過(guò)渡時(shí)期，青少年和年輕成人糖尿病患者處于一個(gè)極為脆弱的狀態(tài)，患者常常對(duì)轉(zhuǎn)診過(guò)程中的角色沒(méi)有準(zhǔn)備，導(dǎo)致隨訪減少，健康狀況較差。隨訪間斷可導(dǎo)致患者血糖控制欠佳，增加住院率。過(guò)渡計(jì)劃的重點(diǎn)應(yīng)放在延緩從兒科護(hù)理到成人內(nèi)科護(hù)理的轉(zhuǎn)診時(shí)間。

目前，人們對(duì)處于過(guò)渡時(shí)期的大齡青少年和年輕成人糖尿病患者如何過(guò)渡到成人護(hù)理引起了密切關(guān)注。已出版的大多相關(guān)文獻(xiàn)都是觀察性研究或無(wú)對(duì)照試驗(yàn)，還有尚未出版的。面對(duì)面訪問(wèn)病人、問(wèn)卷調(diào)查或焦點(diǎn)小組討論的研究顯示，年輕成人認(rèn)為過(guò)渡后，時(shí)間是保持與糖尿病保健團(tuán)隊(duì)聯(lián)系的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。有人建議下班后就診或者去時(shí)間靈活的診所。還有人建議延長(zhǎng)與成人保健提供者初次見(jiàn)面的時(shí)間、為十多歲到30歲的年輕糖尿病患者提供專(zhuān)門(mén)的就診時(shí)間以及成人保健提供者以書(shū)面形式向處于過(guò)渡時(shí)期的患者提供相關(guān)資料。這些資料包括提供給新醫(yī)生有關(guān)患者過(guò)去的護(hù)理情況。不過(guò)，這些針對(duì)特定醫(yī)療系統(tǒng)的小樣本研究具有一定的局限性。最近發(fā)表的兒科到成人護(hù)理過(guò)渡時(shí)期的系統(tǒng)性回顧中，僅有十項(xiàng)研究涉及了兒童慢性疾病，用以評(píng)估具體干預(yù)措施及相應(yīng)結(jié)果。其中，八項(xiàng)納入了糖尿病患者，一項(xiàng)納入了囊性纖維化患者，一項(xiàng)納入了器官移植患者。干預(yù)措施包括：對(duì)患者實(shí)施教育和技能培訓(xùn)、建立年輕成人診所或延長(zhǎng)下班后電話咨詢時(shí)間。其中，六項(xiàng)研究顯示，無(wú)論血糖控制、并發(fā)癥的發(fā)生，還是隨訪次數(shù)和篩查程序均有所改進(jìn)。從兒科保健過(guò)渡到成人保健的囊性纖維化患者指南重點(diǎn)放在兒童保健提供者的準(zhǔn)備、培訓(xùn)和成人保健提供者精通囊性纖維化疾病的自我管理，對(duì)年輕糖尿病患者和家庭為過(guò)渡時(shí)期的準(zhǔn)備程度進(jìn)行評(píng)估。

過(guò)渡護(hù)理模式

目前，英國(guó)、西班牙、澳大利亞和加拿大已經(jīng)確立過(guò)渡時(shí)期的護(hù)理模式。英國(guó)模式對(duì)轉(zhuǎn)入成人診所或不同醫(yī)院、轉(zhuǎn)為由兒科和成人內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合管理、轉(zhuǎn)入同一家兒童醫(yī)院的年輕成人診所治療等不同方案進(jìn)行了評(píng)價(jià)。后兩種方案的隨訪次數(shù)顯著高于前者。其他計(jì)劃還包括加入轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)者和關(guān)注于轉(zhuǎn)診教育的計(jì)劃。教育計(jì)劃目的是幫助過(guò)渡期青少年做好準(zhǔn)備工作，包括前3～6個(gè)月每月復(fù)診以降低隨訪減少或中斷的風(fēng)險(xiǎn)，錯(cuò)過(guò)復(fù)診時(shí)由隨訪協(xié)調(diào)者來(lái)重新安排就診時(shí)間。這些不同的方案還需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估其對(duì)醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)預(yù)后的影響。 此外，一些基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)（如社區(qū)或全科醫(yī)生）可以幫助保持整個(gè)過(guò)渡時(shí)期護(hù)理的連續(xù)性。

目前，少數(shù)關(guān)于過(guò)渡時(shí)期的觀測(cè)研究?jī)H涉及了青少年1型糖尿病患者。隨著青少年2型糖尿病患者的增多，過(guò)渡時(shí)期青少年2型糖尿病的研究將成為一個(gè)重要的領(lǐng)域。

一方面我們需要設(shè)計(jì)和評(píng)估轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)者通過(guò)多種方式（電話、郵件、電子郵件、短信和社會(huì)媒體等）對(duì)成人初顯期患者提供援助以確保其按時(shí)進(jìn)行隨訪的可行性；另一方面我們還需要為年齡較大的青春期患者提供一個(gè)包含兒科和成人護(hù)理人員的專(zhuān)門(mén)門(mén)診。

其他組織對(duì)過(guò)渡時(shí)期新成人糖尿病患者的建議

很多專(zhuān)業(yè)組織已經(jīng)意識(shí)到有必要制定過(guò)渡期指南，但尚未有專(zhuān)門(mén)針對(duì)青少年糖尿病患者的指南。2002年，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)及美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了一項(xiàng)聲明，指出有效的過(guò)渡計(jì)劃可以提供適當(dāng)?shù)谋＝》?wù)以保證青少年向成年過(guò)渡時(shí)期護(hù)理的連續(xù)性。2003年，青少年健康與醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)了連續(xù)性過(guò)渡方案的重要性。來(lái)源于公開(kāi)的研究報(bào)告和專(zhuān)家意見(jiàn)的上述聲明以及美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最近發(fā)表的聲明為過(guò)渡時(shí)期方案的制定和實(shí)施提供了指導(dǎo)。我們委員會(huì)基于已發(fā)表的研究報(bào)告、針對(duì)兒科慢性疾病（如囊性纖維化）的過(guò)渡模式、已公布的關(guān)于兒童青少年和成人糖尿病患者護(hù)理的指南及專(zhuān)家意見(jiàn)給出了以下建議。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)成人初顯期糖尿病患者過(guò)渡期護(hù)理的建議

1、至少要在轉(zhuǎn)入成人健康保健機(jī)構(gòu)前一年，或在青少年早期，兒科健康保健提供者就應(yīng)與患者和家人合作，共同為即將到來(lái)的健康保健服務(wù)過(guò)渡作好準(zhǔn)備。（E）

2、該準(zhǔn)備工作主要包括糖尿病自我管理技巧、糖尿病教育、如何安排預(yù)約時(shí)間以及保持足夠的藥物及其他必備物品。（E）

3、應(yīng)教育青少年，讓他們知道兒科和成人護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理差異，了解健康保險(xiǎn)內(nèi)容及如何維護(hù)保險(xiǎn)。（E）

4、兒科保健提供者需要為患者及成人保健提供者各提供一份詳細(xì)的書(shū)面總結(jié)，內(nèi)容包括患者目前存在的問(wèn)題、所使用的藥物、糖尿病自我管理技能評(píng)估、既往血糖控制情況、糖尿病相關(guān)的合并癥以及任何心理健康問(wèn)題，以利于隨后的糖尿病管理。（E）

表1 ADA證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)

5、從兒童過(guò)渡到早期成人階段的這部分患者容易缺乏連續(xù)性的健康管理，他們?cè)诿媾R新的社會(huì)心理、教育及職業(yè)挑戰(zhàn)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一系列問(wèn)題從而影響對(duì)血糖的良好控制，因此，兒科及成人保健提供者需要及時(shí)地為患者提供支持并建立幫助渠道。（B）

6、安排新成人的糖尿病患者進(jìn)入專(zhuān)門(mén)的成人護(hù)理機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)擅長(zhǎng)糖尿病管理技巧從而滿足不同類(lèi)型年輕糖尿病患者的特殊需求。（E）

7、安排轉(zhuǎn)診的醫(yī)師應(yīng)為新成人的患者提供幫助渠道防止他們錯(cuò)過(guò)隨診。最后一次看完兒科保健提供者之后的3到4個(gè)月內(nèi)，相關(guān)協(xié)助人員需要為患者安排一次與成人保健提供者的見(jiàn)面時(shí)間，以免錯(cuò)過(guò)及時(shí)的隨診。（C）

8、糖尿病自我管理需要個(gè)體化并不斷進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。為防止發(fā)生急性及慢性并發(fā)癥，患者需要堅(jiān)持連續(xù)使用降糖藥物。（B）

9、應(yīng)對(duì)新成人的糖尿病患者進(jìn)行飲食失調(diào)和情感障礙的評(píng)估與治療，必要時(shí)，安排其到熟悉糖尿病護(hù)理的心理健康機(jī)構(gòu)就診。（C）

10、ADA推薦，接受胰島素治療的患者應(yīng)每3個(gè)月隨訪一次，未接受胰島素治療的2型糖尿病患者應(yīng)每3～6個(gè)月隨訪一次。（E）

11.保健提供者需要按照兒童及成人糖尿病篩查指南及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行大血管及微血管病變的篩查。（B）

12、在兒童時(shí)期就需要按照指南規(guī)定進(jìn)行大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括血脂的篩查、血壓監(jiān)測(cè)、體重控制，對(duì)高脂血癥及高血壓的管理，應(yīng)遵守兒科和成人指南。（B）

13、針對(duì)避孕、妊娠計(jì)劃及危險(xiǎn)評(píng)估、性傳播疾病的預(yù)防、煙酒和藥物的濫用問(wèn)題，兒科及成人保健提供者需要同年齡較大的青少年及年輕成人進(jìn)行詳細(xì)討論，重點(diǎn)是告知糖尿病與上述問(wèn)題的相互影響。（E）

14、兒科及成人臨床醫(yī)生需要確保這些糖尿病患者接受初級(jí)預(yù)防保健（這些醫(yī)療服務(wù)和他們目前接受的特殊服務(wù)不同），目的是保證他們可以享受到以患者為中心的、協(xié)調(diào)、全面、連續(xù)、關(guān)愛(ài)、文化性的服務(wù)。（E）

總結(jié)

對(duì)新成人的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，從兒科護(hù)理到成人護(hù)理的平穩(wěn)過(guò)渡，可以為他們帶來(lái)幸福和健康。年輕成人患者為了預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和提高生活質(zhì)量，需要做到血糖控制達(dá)標(biāo)。為了達(dá)到上述目標(biāo)，相關(guān)機(jī)構(gòu)出臺(tái)了很多方案，包括：為年輕成人糖尿病患者實(shí)施教育、技能培訓(xùn)、開(kāi)展專(zhuān)科過(guò)渡門(mén)診和增加轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員，但是究竟效果如何，尚無(wú)明確答案。

目前，對(duì)于轉(zhuǎn)診，我們還很陌生，需要進(jìn)一步研究，包括：連續(xù)性培訓(xùn)，成人保健提供者不僅要精通年輕成人糖尿病患者的醫(yī)療護(hù)理還要了解其社會(huì)心理學(xué)需求。接下來(lái)的十年，我們將看到基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南來(lái)保證越來(lái)越多的1型和2年輕成人糖尿病患者獲得最理想的過(guò)渡期護(hù)理。