李廣虎　馬軍　劉云琴　趙于飛　張紅雁

【摘要】目的：評(píng)價(jià)后程調(diào)強(qiáng)適形放射治療頸及胸上段食管癌的價(jià)值。方法：2005年1月-2010年8月，筆者所在醫(yī)院行后程調(diào)強(qiáng)適形放療治療33例頸段及胸上段食管癌患者。前程采用常規(guī)放療，T型野DT30Gy/15次后，食管病灶改為后程調(diào)強(qiáng)適形放療，至總量56～70Gy，中位劑量62Gy，雙鎖骨上區(qū)預(yù)防照射劑量50Gy。結(jié)果：全組CR12例（36.3%）、PR20例（60.6%）。1、2年局控率為83.2%、71.6%，1、2年生存率為69.7%、62.4%，中位生存期22個(gè)月。結(jié)論：頸段及胸上段食管癌后程調(diào)強(qiáng)適形放療療效較好，治療失敗的主要原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】食管腫瘤；調(diào)強(qiáng)適形放療；療效

頸段及胸上段食管癌占食管癌總發(fā)病率的約15%左右，病灶區(qū)解剖部位深度變化非常明顯，常規(guī)放療導(dǎo)致頸部和胸部交界處靶區(qū)放療劑量分布很不均勻，是造成患者治療后局部復(fù)發(fā)的重要原因。筆者回顧性分析了安徽省立醫(yī)院收治的33例頸段及胸上段食管癌行后程調(diào)強(qiáng)適形放療的療效及生存情況。

1資料與方法

1.1一般資料2005年1月1日-2010年8月31日，本組頸段及胸上段食管癌患者共33例，患者拒絕手術(shù)治療或不適宜手術(shù)治療者（即食管病灶距會(huì)厭小于5cm，T4腫瘤累及氣管大血管或鄰近器官，或伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或伴有其他器質(zhì)性疾病，包括嚴(yán)重心臟病和肺部疾病等）。男25例，女8例，年齡50～85歲，中位年齡為64歲。頸段2例，胸上段31例，全部經(jīng)病理確診為鱗狀細(xì)胞癌。病變長(zhǎng)度3～9cm，中位長(zhǎng)度4cm，其中27例<5cm，5例5～7cm，1例>7cm。X線分型為髓質(zhì)型，5例伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2治療方法

1.2.1體外照射6MVX射線，常規(guī)放療，頸段食管癌全頸單前野固定源皮距照射，照射野上界下頜骨下緣上1cm，下界食管病灶下3cm，胸上段食管癌單前T形野固定源皮距照射，包括雙鎖骨上區(qū)域，上界環(huán)甲膜水平，下界食管病灶下3cm，原發(fā)灶DT20～40Gy，中位劑量30Gy，后改為IMRT，加量20～40Gy，中位劑量30Gy，至食管病灶總量56～70Gy，中位劑量62Gy，1例患者未完成放療，總DT42.6Gy。雙鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)預(yù)防照射劑量與食管原發(fā)灶劑量分別計(jì)算，調(diào)強(qiáng)放療開(kāi)始后雙鎖骨上區(qū)即以12Mev電子線加量至預(yù)防照射劑量50Gy，有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加量至56～70Gy。

1.2.2后程調(diào)強(qiáng)適形放療（1）體位固定：仰臥位，水解塑料面罩頭頸肩部固定或平臥于真空袋，雙手抱頭后抽成真空袋，參照激光線指示標(biāo)記相應(yīng)的三個(gè)參考點(diǎn)，保持其在CT掃描時(shí)位于同一層面上。（2）CT掃描：所有病例行螺旋CT增強(qiáng)掃描，5mm層距，2.5mm重建。上界下頜骨上5cm，下界膈肌水平。數(shù)據(jù)以局域網(wǎng)上傳到NomosCorvus治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）。（3）計(jì)劃設(shè)計(jì)：患者一般信息輸入，圖像注冊(cè)，靶區(qū)和敏感器官勾畫(huà)。醫(yī)師根據(jù)增強(qiáng)CT圖像同時(shí)結(jié)合食管鋇餐造影和胃鏡檢查結(jié)果在NomosCorvus計(jì)劃系統(tǒng)勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)和危及器官，包括脊髓、兩側(cè)肺和心臟。大體腫瘤體積（GrossTumorVolume，GTV）勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)為增強(qiáng)CT圖像上食管壁厚度大于0.5cm，臨床靶體積（ClinicTargetVolume，CTV）勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)為GTV前后左右外放0.5～0.8cm，上下兩端外放3cm，計(jì)劃靶體積（PlanningTargetVolume，PTV）勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)為CTV前后左右外放0.5cm，上下外放0.8cm，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CTV勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)為GTV外放0.5cm，PTV為CTV外放0.5cm。由物理師按劑量要求為患者制定放療計(jì)劃，所有計(jì)劃均行組織非均勻性校正，處方劑量20～40Gy，中位方劑量30Gy，2～2.25Gy/次，1次/d，5次/周。（4）計(jì)劃確認(rèn)：用靶區(qū)劑量分布，劑量體積直方圖（Dose-volumehistogram，DVH）和敏感器官受量和相應(yīng)的體積百分比，綜合評(píng)價(jià)確定調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃后，選出最佳計(jì)劃。物理師劑量驗(yàn)證和體位驗(yàn)證后實(shí)施治療。（5）治療方法：加速器6MVX射線，采用2cm（31例）或1cm（2例）模式作斷層旋轉(zhuǎn)照射（機(jī)架角旋轉(zhuǎn)220°～250°）。

1.3近期療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)放療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查的食管鋇餐X線片作為食管癌放療后近期療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。按照1989年萬(wàn)鈞等[1]制定的近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解CR、部分緩解PR、無(wú)緩解NR。完全緩解：腫瘤完全消失，食管片邊緣光滑，鋇劑通過(guò)順利，但管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無(wú)狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃?。部分緩解：病變大部分消失，無(wú)明顯的扭曲或成角，無(wú)向腔外潰瘍，鋇劑通過(guò)尚順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損和（或）小龕影，或邊緣雖光滑，但管腔有明顯狹窄。無(wú)緩解：病變有殘留或看不出病變有明顯好轉(zhuǎn)，仍有明顯充盈缺損及龕影或狹窄加重。參照CTCAE3.0版不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者急性放射性食管炎及放射性肺炎。

1.4隨訪生存期從患者放療開(kāi)始之日起計(jì)算，終止時(shí)間為患者死亡日期或末次隨訪的日期。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件，采用Kaplan-Meier法計(jì)算腫瘤局部控制率及患者總生存率。

2結(jié)果

2.1近期療效和總體生存狀況放療后根據(jù)食管鋇餐X線片評(píng)價(jià)，近期療效達(dá)CR者12例（36.3%）、PR者20例（60.6%）、NR者1例，近期療效總有效率（CR+PR）為97.0%。全組1、2年局部控制率分別為83.2%、71.6%，全組1、2年生存率分別為69.7%和62.4%，中位生存期22個(gè)月。見(jiàn)圖1、2。

2.2放療不良反應(yīng)全組33例食管癌患者中，0、1、2級(jí)放射性食管炎為16例、10例和7例。0、1、2級(jí)放射性肺炎為24例、5例和4例。

2.3死亡情況隨訪截止時(shí)間為2011年12月31日，隨訪率100%，16例隨訪滿2年。至隨訪終止日期共死亡13例，死于局部復(fù)發(fā)者8例（24.2%），其中食管瘺2例；死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例（6.1%），其中腦轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移各1例；其他原因死亡者3例（9.1%），死于心梗1例、呼吸衰竭2例。

3討論

頸段及胸上段食管癌約占食管癌總發(fā)病率的15%左右，病灶區(qū)跨過(guò)胸廓入口，手術(shù)難度大，5年生存率約為30%左右。由于放療的適應(yīng)證廣泛且并發(fā)癥發(fā)生率低，其在頸及胸上段食管癌的治療中占有極其重要的地位。早期受放療技術(shù)和放療方法的限制，單純放療的效果不理想，5年生存率約為10%左右。常規(guī)放療中，頸胸交界處食管癌通常采用兩個(gè)前斜野照射，其食管和脊髓接受的劑量不均勻，最高劑量與最低劑量相差20%以上，且常規(guī)外照射時(shí)有部分患者因脊髓的耐受量使外照射劑量受到限制的問(wèn)題。20世紀(jì)以來(lái)，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，三維適形放療在劑量學(xué)方面顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)，吳庫(kù)生等[2]Meta分析顯示，食管癌三維適形療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療。調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensitymodulationradiationtherapy，IMRT）的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在應(yīng)用物理手段優(yōu)化放療靶區(qū)的劑量分布，可以實(shí)現(xiàn)高劑量線和靶區(qū)體積在三維空間上的形狀相一致，而靶區(qū)體積外的劑量迅速下降，達(dá)到在不增加正常組織器官并發(fā)癥的前提下，提高了腫瘤的放療劑量和局控率。多項(xiàng)食管癌劑量學(xué)研究表明，頸段、胸上段食管癌放療采用IMRT優(yōu)于3DCRT，調(diào)強(qiáng)放療較適形放療有更好的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步降低肺和脊髓受照劑量[3-7]。最近的報(bào)道表明食管癌三維適形/調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合同期化療提高了患者的局控率和生存率[8-10]。

頸段胸上段食管癌常伴頸部和（或）上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如陳俊強(qiáng)等[11]報(bào)道胸上段食管癌頸部和上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為42.9%和31.2%，Huang等[12]報(bào)道上段食管癌頸部，上中下縱隔，腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為16.7%、38.9%、11.1%、5.6%、5.6%。Jang等[13]研究顯示上段食管癌三野清掃術(shù)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為43.3%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為46.2%，腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.7%。因此頸段及胸上段食管癌鎖骨上區(qū)域淋巴結(jié)有必要進(jìn)行預(yù)防性照射。最近的研究報(bào)道食管癌選擇性淋巴結(jié)照射（ENI）沒(méi)有帶來(lái)生存獲益[14-15]，累及野（involved-fieldirradiation，IFI）和選擇性淋巴結(jié)照射（electivenodalirradiation，ENI）的局部控制率和生存率沒(méi)有差別[16]，不做選擇性淋巴結(jié)照射也沒(méi)有明顯的靶區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)[17]。Grills等[18]推測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)存在低劑量的放射劑量效應(yīng)，累及野照射區(qū)域淋巴結(jié)接受照射劑量約為處方劑量的40%～70%。

在食管癌適形及調(diào)強(qiáng)放射治療過(guò)程中，如何正確確定臨床靶區(qū)是其難點(diǎn)。如果不考慮食管管腔內(nèi)的亞臨床病灶和病灶淋巴引流區(qū)，根據(jù)腫瘤靶區(qū)外放1.0～1.5cm作為CTV，會(huì)因?yàn)檎丈浞秶^(guò)小導(dǎo)致放療后局部復(fù)發(fā)。而放療一開(kāi)始就采用大范圍適形照射野則又難以有效的保護(hù)鄰近的正常組織器官，從而失去了適形放療的優(yōu)勢(shì)。施學(xué)輝[19]提出將三維適形放療作為縮野加量技術(shù)應(yīng)用，即先給予常規(guī)外照射后再改三維適形放療，但在大野照射至多少劑量時(shí)再縮野，尚無(wú)定論。Nutting等[20]研究報(bào)道，食管癌放療分兩階段治療而非全程適形可獲得最佳治療比。鄂有國(guó)等[21]報(bào)道60例中、晚期中段食管癌的放療，前程包及兩側(cè)鎖骨上區(qū)的常規(guī)放療加后程三維適形放療在一定程度上優(yōu)于全程三維適形放療，除兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率后程三維適形放療組明顯低于全程三維適形放療組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，兩種方法的1～3年的病灶局部控制率、生存率以及放射性食管炎、放射性肺炎的發(fā)生率等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組33例后程調(diào)強(qiáng)適形放療的頸段及胸上段食管癌患者的1、2年局控率為83.2%、71.6%，1、2年生存率為69.7%、62.4%，中位生存期22個(gè)月。于長(zhǎng)華等[22]報(bào)道27例頸及胸上段食管癌的原發(fā)灶和預(yù)防照射區(qū)進(jìn)行SIB-IMRT計(jì)劃設(shè)計(jì)，其食管病灶CR者達(dá)85.2%（23/27），PR達(dá)14.8%，總有效率達(dá)100%，淋巴結(jié)病灶CR者達(dá)70.6%（12/17），PR者達(dá)29.4%（5/17）。王玉祥等[23]報(bào)道的三維適形放療的123例頸段及胸上段食管癌患者的全組1、3、5年局部控制率分別為79.0%、50.1%和49.5%；全組1、3、5年生存率分別為70.7%、35.9%和21.7%，中位生存期24.5月。吳德華等[24]報(bào)道33例頸段胸上段食管癌患者接受三維適形放射治療，1、2、3年局部控制率分別為87.9%、75.8%、45.5%；1、2、3年生存率分別為78.8%、66.8%、44.2%，中位生存期33個(gè)月。徐鵬飛等[25]報(bào)道的后程大分割三維適形放射治療食管癌的研究，三維適形放療食管癌的近、中期結(jié)果優(yōu)于常規(guī)方法，急性毒副反應(yīng)無(wú)明顯差別。治療組和對(duì)照組的近期有效率分別為88.6%和77.1%（P<0.05），1、3年局控率分別為77.1%、57.1%和62.9%、31.4%（P<0.05），1、3年生存率分別為68.6%、42.9%和54.3%、25.7%（P<0.05）。筆者所在醫(yī)院馬軍等[26]報(bào)道的22例上段食管癌體外常規(guī)照射輔助腔內(nèi)放療的1、2年生存率為72.7%、46.7%。

本單位的經(jīng)驗(yàn)表明，頸段、胸上段食管癌常規(guī)放療20～30Gy后，食管病灶后程調(diào)強(qiáng)適形放療加量至56～70Gy，治療計(jì)劃可行，可以取得較好的療效，急性放射性反應(yīng)輕微，適合經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)及經(jīng)濟(jì)困難患者。有條件的單位應(yīng)盡量選用全程調(diào)強(qiáng)適形放療，以提高療效及減輕正常組織反應(yīng)。本研究的不足之處在于為回顧性研究，由于例數(shù)較少，沒(méi)有進(jìn)行分層分析，結(jié)合同期化療能否提高療效有待于擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2012-11-09）（本文編輯：李靜）