宋李冬 錢(qián)定廣 胡 蘋(píng) 曹慧珍 馮靜華 上海市浦東新區(qū)高行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（上海201208）

痛經(jīng)是婦科臨床常見(jiàn)病之一，指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)小腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適癥狀，程度嚴(yán)重以致影響生活和工作質(zhì)量[1]?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，前者是指生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，常見(jiàn)于青少年期，后者則是由盆腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、宮頸狹窄等引起的痛經(jīng)。流行病學(xué)研究調(diào)查顯示，我國(guó)原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病率為56.06%[2]，給廣大女性的工作、學(xué)習(xí)和身心健康帶來(lái)了不利，嚴(yán)重影響了社區(qū)女性的生活質(zhì)量。因此，研究治療原發(fā)性痛經(jīng)對(duì)改善女性健康和生活質(zhì)量具有意義。本研究針對(duì)氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，運(yùn)用中藥內(nèi)服與外敷相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，觀察療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 全部70例病例均來(lái)源于2008年7月～2011年5月上海市浦東新區(qū)高行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科門(mén)診患者，由中醫(yī)師通過(guò)辨證為氣滯血瘀型，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各35例，分別接受各自相應(yīng)的治療。治療組平均年齡26.29±8.83歲；病情分級(jí)：重度5例，中度24例，輕度6例；治療前痛經(jīng)癥狀積分9.23±2.54，VAS積分4.74±1.42，其他臨床癥狀積分9.20±3.09。對(duì)照組平均年齡26.37±7.07歲；病情分級(jí)：重度4例，中度23例，輕度8例；治療前痛經(jīng)癥狀積分9.20±2.46，VAS積分4.80±1.13；其他臨床癥狀積分9.26±3.05。兩組年齡、病情、治療前痛經(jīng)癥狀積分、VAS積分、其他臨床癥狀積分等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]氣滯血瘀型痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照西醫(yī)《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]有關(guān)原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]年齡在12～45歲之間；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]因其他器質(zhì)性疾病引起痛經(jīng)者；合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；對(duì)研究所使用藥物過(guò)敏者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；同時(shí)參加其他藥物及治療臨床試驗(yàn)對(duì)本研究有干擾者。

治療方法 治療組予口服痛經(jīng)Ⅰ號(hào)方（延胡索、王不留行、川楝子、郁金、桃仁、紅花、生蒲黃等），1d1劑，水煎，早晚分服（于月經(jīng)前5d開(kāi)始服用，連服5d），并用外敷方（烏藥、延胡索、吳茱萸、生蒲黃等）將藥末裝入紗布袋中，用物理方法加溫至適宜溫度后置于臍部，用膠布覆蓋固定，一般情況外敷5～6h后取下，第2d如上重復(fù)操作使用，每于經(jīng)行前1d使用，連續(xù)使用5d；對(duì)照組予口服月月舒痛經(jīng)寶顆粒（國(guó)藥準(zhǔn)字Z41021972），用溫開(kāi)水沖服，1次1袋（10g），2次/d，于月經(jīng)前5天開(kāi)始服用，持續(xù)至月經(jīng)來(lái)3天后停服。

各組均3個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。治療期間停用其他止痛藥物。

療效標(biāo)準(zhǔn) 痛經(jīng)癥狀積分[3]經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹疼痛5分（基礎(chǔ)分），腹痛難忍1分，需臥床休息1分，腹痛明顯0.5分，影響工作學(xué)習(xí)1分，坐臥難寧1分，用一般止痛藥不緩解1分，休克1分，用一般止痛措施暫緩解0.5分，血色紫黯有塊0.5分，面色蒼白0.5分，伴腰部酸痛或惡心嘔吐0.5分，冷汗淋漓1分，伴肛門(mén)墜脹0.5分，四肢厥冷1分，疼痛在1日以?xún)?nèi)0.5分（每增加1日加0.5分）。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：重度：痛經(jīng)癥狀積分≥14分；中度：痛經(jīng)癥狀積分8～14分；輕度：痛經(jīng)癥狀積分＜8分。

VAS評(píng)分法 在紙上面劃一條10cm的橫線(xiàn)，橫線(xiàn)的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線(xiàn)上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離的長(zhǎng)度就是疼痛的量。疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)＝[（A－B）×100%]/A（其中A＝用藥前 VAS評(píng)分；B＝用藥后 VAS評(píng)分）。臨床治愈：[（A－B）×100%]/A﹥75%；顯效：50%≤[（A－B）×100%]/A≤75%；有效：25%≤[（A－B）×100%]/A＜50%；無(wú)效：[（A－B）×100%]/A＜25%。

其他臨床癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，非經(jīng)期腹痛、乳房脹痛、腰骶酸痛、肛門(mén)墜痛四項(xiàng)按持續(xù)、常有、偶有和無(wú)分別定為3、2、1、0分，月經(jīng)失調(diào)按陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量多伴經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)和無(wú)分別定為3、2、1、0分，性交痛、不孕、舌質(zhì)暗或有瘀斑、脈弦或滑四項(xiàng)按有或無(wú)分別定為1、0分，共計(jì)九項(xiàng)，治療前后各評(píng)估一次。

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[3]按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》結(jié)合VAS變化評(píng)定。痊愈：服藥后積分恢復(fù)至0分，腹痛及其他癥狀消失，停藥3個(gè)周期未復(fù)發(fā)，VAS評(píng)分改善＞75%；顯效：治療后積分降至治療前的1/2以下，腹痛明顯減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，不服止痛藥能堅(jiān)持工作，VAS評(píng)分改善50%～75%；有效：治療后積分降至治療前的1/2～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，服止痛藥能堅(jiān)持工作，VAS評(píng)分改善25～50%；無(wú)效：腹痛及其它癥狀無(wú)改變，VAS評(píng)分改善＜25%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0版本統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；治療前后癥狀分級(jí)量化表積分差由于呈非正態(tài)分布，故采用Wilcoxon檢驗(yàn)；有效率進(jìn)行Ridit分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，P≤0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

治療組總有效率為97.14%，對(duì)照組總有效率為82.86%，經(jīng)分析，u＝3.651，P＝0.01，兩組療效之間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療前后痛經(jīng)積分、VAS積分、臨床癥狀積分比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，治療組與對(duì)照組每組治療前后痛經(jīng)積分、VAS積分、臨床癥狀積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組與對(duì)照組之間療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后痛經(jīng)癥狀積分、VAS積分、臨床癥狀積分比較±s，分）

表2 兩組治療前后痛經(jīng)癥狀積分、VAS積分、臨床癥狀積分比較±s，分）

注：各組組內(nèi)治療前后比較，△P＜0.05；治療后組間比較，▲P＜0.05

組別 時(shí)間 痛經(jīng)癥狀積分 VAS 積分 其他臨床癥狀積分9.23±2.54 4.74±1.42 9.20±3.09（n＝35） 治療后 2.83±1.38△▲1.37±0.91△▲ 2.57±1.65△▲對(duì)照組 治療前 9.20±2.46 4.80±1.13 9.26±3.05（n＝35） 治療后 4.89±2.05△ 2.53±1.38△ 4.83±2.02治療組 治療前△

討 論 近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)取得了進(jìn)一步的發(fā)展，研究表明原發(fā)性痛經(jīng)與月經(jīng)期子宮內(nèi)膜中前列腺素含量增高或子宮平滑肌不協(xié)調(diào)收縮、子宮供血不足，厭氧代謝物積貯刺激疼痛神經(jīng)元及精神、神經(jīng)因素有關(guān)[5]。治療原發(fā)性痛經(jīng)的方法多樣，主要有藥物治療、非藥物治療及輔助治療等。西藥治療是通過(guò)抑制前列腺素合成酶的活性減少前列腺素產(chǎn)生，防止過(guò)強(qiáng)子宮收縮和痙攣，從而減輕消除疼痛[6]。藥物不良反應(yīng)明顯，遠(yuǎn)期療效不理想，易產(chǎn)生耐藥，且有些患者不愿意接受[7]，中醫(yī)則以通過(guò)辨證論治，整體調(diào)整達(dá)到安全而可靠的標(biāo)本兼治的長(zhǎng)期療效，具有較好的應(yīng)用前景。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)主要是由于沖任瘀滯、氣血運(yùn)行不暢，胞宮經(jīng)血流通受阻，以致“不通則痛”而導(dǎo)致痛經(jīng)。朱丹溪云：“經(jīng)水將來(lái)，作痛者，血實(shí)也。臨行時(shí)腰痛腹痛，乃是郁滯有瘀血”。痛經(jīng)的主癥為下腹疼痛，其病機(jī)不外乎沖任二脈氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)血滯于胞中所致。故治療原則應(yīng)遵循“通則不痛，痛則不通”的理論，治療以“通”為要，清·高士宗所謂：“通之之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣通也——虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法”。氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)是中醫(yī)常見(jiàn)證型，屬實(shí)證，治以行而通之。由于氣血關(guān)系密切，氣行則血行，氣滯則血凝。臨床表現(xiàn)以經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，甚累及胸脅，小腹拒按，血塊排出后痛減輕，伴心煩易怒，舌質(zhì)正?；蝼?，脈弦或沉澀。正如《醫(yī)宗金鑒》言：“凡經(jīng)來(lái)腹痛，若因氣滯血者，則多脹滿(mǎn)，因血滯氣者，則多疼痛”。治當(dāng)以理氣活血，通經(jīng)止痛。痛經(jīng)Ⅰ號(hào)方主要由延胡索、王不留行、川楝子、郁金、桃仁、紅花、生蒲黃等藥物組成。延胡索主一身之痛，能行血中氣滯、氣中血滯；王不留行入血分，直而不守，善行血通經(jīng)；川楝子、郁金解郁、行氣止痛；桃仁、紅花、生蒲黃活血通經(jīng)、散瘀止痛；再配以理氣調(diào)經(jīng)血類(lèi)藥物，共奏理氣活血，通經(jīng)止痛之效。近年來(lái)中藥穴位敷貼、中藥穴位注射等方法[8－10]興起，均取得較好的療效。臍，即神闕穴，它與人體十二經(jīng)脈相連、五臟六腑相通，臍療能激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，疏通氣血，調(diào)理臟腑，達(dá)到防治疾病的功效。外敷方主要由烏藥、延胡索、吳茱萸、生蒲黃等藥物組成，將溫?zé)崴幋诮?jīng)期敷于臍部，藥物有效成分經(jīng)皮吸收，進(jìn)入循環(huán)而起調(diào)理沖任，通經(jīng)活絡(luò)，行氣止痛之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組之間臨床療效（總有效率）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示中醫(yī)辨證加外敷治療組療效優(yōu)于單純使用中成藥組。從痛經(jīng)癥狀積分、VAS積分和臨床癥狀積分來(lái)看，兩組治療前后痛經(jīng)癥狀積分、VAS積分以及臨床癥狀積分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示中醫(yī)辨證加外敷治療組與單純使用中成藥組對(duì)痛經(jīng)癥狀、疼痛以及痛經(jīng)伴隨的相關(guān)臨床癥狀的改善均有效，且中醫(yī)辨證加外敷組效果優(yōu)于單純使用中成藥組。

綜上所述，我們認(rèn)為引起痛經(jīng)的病因很多，運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，根據(jù)不同病因病機(jī)，采取有針對(duì)性的治療方法能起到較滿(mǎn)意的效果。本研究通過(guò)中醫(yī)辨證，運(yùn)用痛經(jīng)Ⅰ號(hào)方并結(jié)合中藥外敷治療氣滯血瘀型痛經(jīng)取得療效優(yōu)于單純中成藥治療。由于本實(shí)驗(yàn)研究病例樣本量有限，同時(shí)，在實(shí)驗(yàn)中所運(yùn)用的中藥外敷方法的短、長(zhǎng)期療效并未涉及和闡述論證，有待進(jìn)一步臨床研究。

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