全軍腎臟病研究所學術委員會

病例摘要

病史患者女性，34歲，因“關節(jié)痛10年，發(fā)熱伴血小板(PLT)減少、血清肌酐(SCr)升高1月”,于2011-01-25入院。

患者2001年出現(xiàn)雙手關節(jié)腫痛、面部紅斑、口腔潰瘍和脫發(fā)，尿檢陰性，血常規(guī)不詳，ANA、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)”，予甲潑尼龍(MP)靜脈滴注20余日(劑量不詳)，后續(xù)潑尼松及甲氨蝶呤、氯喹、環(huán)磷酰胺(具體不詳)治療，1月后上述癥狀緩解，兩年后自行停藥，未復診。2010年12月下旬勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39℃，伴畏寒、咳嗽，咳少許黃痰，無胸悶、咯血，逐漸出現(xiàn)全身水腫，腹脹、尿量減少，面部紅斑、雙手關節(jié)腫痛，測血壓200/100 mmHg，尿蛋白3+，尿隱血3+，白蛋白 21.1 g/L，SCr 206 μmol/L，全血細胞減少[白細胞計數(shù)(WBC) 1.9×109/L，血紅蛋白(Hb) 101 g/L，PLT 12×109/L]，多種自身抗體(ANA、抗SSA、SSB、RNP)陽性，補體低(C3 0.36 g/L，C4 0.03 g/L)，血培養(yǎng)示產氣腸桿菌，痰培養(yǎng)示大腸埃希菌，肺部CT示兩肺斑片影，胸腔積液，心臟超聲示心包積液，予拜復樂、羅氏芬、舒普深抗感染(具體不詳)，MP 80 mg/d×7d，靜脈用人免疫球蛋白(IVIg)20 g/d×7d治療，及降壓、利尿對癥處理。治療10d后體溫恢復正常，咳嗽咳痰好轉，復查血培養(yǎng)陰性，血壓仍波動于160～180/90～100 mmHg，水腫加重，尿量僅600 ml/24h，SCr逐漸升至404 μmol/L，Hb 69 g/L，PLT 46×109/L，關節(jié)腫痛緩解，面部紅斑減輕。病程中無肉眼血尿，無神志異常，無頭痛頭昏，無視物模糊，食欲較差，有惡心，無嘔吐，無腹痛，精神睡眠欠佳，體重增加15 kg。

既往史：20余歲時曾患急性黃疸性肝炎，已治愈。個人史、婚育史無特殊。

家族史：母親患“類風濕關節(jié)炎”，現(xiàn)雙手關節(jié)畸形，尿檢、腎功能不詳。

體格檢查體溫36.7℃，脈搏88次/min，呼吸14次/min，血壓178/100 mmHg，脈氧100%，神清，精神欠佳，皮膚針刺部位片狀淤斑，雙側面頰部可見片狀陳舊性紅斑，咽不紅，扁桃體不腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢對稱性中度水腫。四肢無活動障礙，無關節(jié)腫痛。生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查

尿液 蛋白定量3.42 g/24h，紅細胞計數(shù)1 100 萬/ml，多形型，白細胞 2～4/HP，C3 3.11 mg/L，α2巨球蛋白(α2-MG) 2.78 mg/L，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 94.7U/(g·Cr)，視黃醇結合蛋白(RBP)12.21 mg/L；尿淀粉酶287 μ/L，尿胰蛋白酶原2陽性；

血常規(guī) Hb 73 g/L(正細胞正色素)，WBC 4.6×109/L，PLT 22×109/L，網(wǎng)織紅細胞(Ret) 5.5%，C反應蛋白(CRP) 0.1 mg/L；

凝血功能 活化部分凝血活酶時間27.1s，凝血酶原時間16.1s，凝血酶時間19.9s，國際標準化比值(INR)1.41，纖維蛋白原237 mg/dl，D二聚體 0.92 mg/L；

血生化 白蛋白30.7 g/L，球蛋白28.7 g/L，谷丙轉氨酶9 U/L，谷草轉氨酶28 U/L，膽紅素正常，乳酸脫氫酶(LDH) 389 U/L；尿素氮74.11 mmol/L，SCr 403.99 μmol/L，尿酸865 μmol/L，鉀4.52 mmol/L，鈉138.1 mmol/L，氯106.7 mmol/L，二氧化碳結合力13.9 mmol/L，淀粉酶高174 U/L，脂肪酶1 092 U/L；

免疫學 ANA 1：256，ds-DNA 1：10，抗Sm抗體++，抗SS-A 抗體++，抗C1q抗體 160.86 U/ml，MPO-ANCA陰性，PR3-ANCA 88.71 RU/ml，抗磷脂抗體(ACL)、狼瘡抗凝因子(LA)、類風濕因子、Coomb’s試驗陰性，補體C3 0.271 g/L，C4 0.046 2 g/L；免疫球蛋白IgG 17.5 g/L，IgA 1.78 g/L，IgM 0.833 g/L；淋巴細胞CD3 156個/μl，CD4+59個/μl，CD8+84個/μl，CD20+14個/μl，Treg 1個/μl；HLA-DR 23.2%。乙肝HBc、HBe、HBsAb陽性，HBV-DNA陰性；丙肝IgG陰性。

內皮細胞損傷標記物 循環(huán)內皮細胞41個/ml，血管細胞黏附分子(VCAM) 1 656.60 ng/ml，血管性假血友病因子(vWF) 196.6%，血栓調節(jié)蛋白 25.88 ng/ml，E選擇素36.42 ng/ml，AECA 陰性。

其他 紅細胞碎片>10枚/片；血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)活性20.17%(正常為 100%，蘇州血液病研究所)；骨髓細胞及組織活檢：骨髓輕度增生低下。

輔助檢查腎臟B超：左119 mm×53 mm×59 mm，右115 mm×43 mm×57 mm，皮質回聲稍增強，皮髓界限清楚，集合系統(tǒng)正常。胸部平片及CT未見異常。心電圖：竇性心律，低電壓趨勢。腹部B超：膽內強回聲光團，泥沙樣結石，腹水。腹部CT：胰周脂肪間隙模糊伴雙腎筋膜增厚。

診療經(jīng)過

第一階段 患者SLE診斷明確，入院時狼瘡高度活動，存在以下問題：(1)血栓性微血管病(TMA)，溶血性貧血(Ret、LDH高，紅細胞碎片陽性，Coomb’s試驗陰性)伴PLT少，急性腎功能不全、惡性高血壓，ADAMTS13酶活性下降；(2)高度水腫，有效容量不足，院外激素治療后高分解代謝、氮質血癥；(3)支氣管出血：凝血時間延長，出現(xiàn)咯血，監(jiān)測Hb無明顯下降，胸部CT無異常；(4)急性胰腺炎：血、尿淀粉酶高，尿胰蛋白酶原2(+)，CT示胰腺均勻彌漫水腫滲出，符合急性胰腺炎?；颊邿o消化道癥狀及腹部體征，無黃疸、無膽管梗阻，查消化道鋇餐亦無異常，排除膽源性或十二指腸息肉梗阻性胰腺炎，結合全身狼瘡活動明顯，考慮急性胰腺炎為狼瘡活動所致。立即行床邊無肝素連續(xù)性血液凈化(CRRT)治療，MP 500 mg/d靜脈滴注，輸注洗滌紅細胞、血漿，予維生素K1、血小板生長因子，禁食、胃腸減壓、抑酸、生長抑素、腸外營養(yǎng)降壓及吸氧等支持治療。1d后咯血停止，凝血功能恢復正常。后續(xù)MP沖擊，血漿置換(PE)及持續(xù)MP 40～80 mg/d治療，PLT逐漸恢復正常，復查ADAMTS13酶活性升至47.72%(圖1)，1周后過度至鼻腸管腸內營養(yǎng)。

圖1 血小板(PLT)變化

第二階段 入院后第4天,出現(xiàn)陣發(fā)性視物倒置，約持續(xù)2 min癥狀自行緩解，共發(fā)作三次，無其他伴隨癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

實驗室檢查：血培養(yǎng)、血厭氧菌培養(yǎng)陰性；降鈣素正常，內毒素 10.35 pg/ml(參考值<10 pg/ml)；(1-3)-β-D-葡聚糖(G)試驗 4.9 pg/ml(參考值<10 pg/ml)，半乳甘露聚糖(GM)試驗0.28 pg/ml(參考值<0.5 pg/ml)，血清隱球菌抗原陰性；大便常規(guī)：真菌陽性。

影像學檢查(2011-01-28)：頭顱CT示右側額葉低密度影。頭顱MRI平掃示右側額葉異常信號(點片狀長T1長T2信號，邊緣模糊，于T2-FLAIR像顯示更清晰，邊緣模糊，DWI呈稍高信號，ADC部分呈低信號)，考慮炎性肉芽腫性病變，腦膿腫。MRI增強示右側額葉病灶呈環(huán)狀強化，大小約6.5 mm×9 mm，腦膜可見明顯強化，考慮腦膿腫(圖2A)。

腦脊液(CSF)檢查：壓力150 mmH2O，無色、清亮，白細胞2個/ul，紅細胞0，革蘭染色及抗酸染色陰性，新生隱球菌陰性，潘氏實驗陰性。生化：氯 120 mmol/L,糖 4.3 mmol/l，蛋白0.22 g/L。免疫學：ANA陰性，IgA<0.011 g/L，IgE<20 IU/ml，IgM<0.007 g/L。

腦電圖：以8～9 Hz α波為基本節(jié)律，25～50 uV左右對稱，調幅節(jié)律性見好，各區(qū)散在多量5～6 Hz θ波，60W及額區(qū)較多量13～14 Hz β波；HV:同上改變；OC：α抑制完全。結論：異常腦電圖。

用美羅培南(1.0g，1/12h)加強抗感染，大扶康靜脈滴注預防真菌感染。6周后患者狼瘡活動性病變改善：(1)PLT正常(圖1)；(2)復查CT胰腺無明顯水腫滲出，監(jiān)測血淀粉酶穩(wěn)定，但仍未下降至正常，繼續(xù)鼻腸管腸內營養(yǎng)；(3)尿量逐漸增加，SCr逐漸下降(圖3)，擺脫腎臟替代治療，腎活檢示狼瘡性腎炎(LN)IV型伴TMA(圖4)；(4)免疫學指標好轉(自身抗體滴度下降，補體上升)(表1)。但復查頭顱病灶無改善(圖2)。

患者一直無發(fā)熱，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，?？垢腥舅幬?，鑒于不能排除顱內感染性病變，全身狼瘡活動未完全控制，腎活檢提示仍存在活動性病變，予IVIg 20g×5d治療，并續(xù)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯(MMF)治療1.5月，再加用他克莫司(FK506)治療1.5月。

上述治療后患者病情變化如下：(1)SCr下降穩(wěn)定至159.12 μmol/L，尿檢明顯改善，免疫學指標自身抗體轉陰性，補體正常(表1)；(2)監(jiān)測淀粉酶正常，拔鼻腸管，恢復正常進食；(3)隨訪中一直無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，但多次復查顱內病灶較前增大，性質不明(圖2)。

圖2 A～E：右側額葉病灶逐漸增大(頭顱MRI，A：2011-01-28，B：2011-03-02，C：2011-03-31，D：2011-05-17，E：2011-06-17)；F：顱內病灶切除術后(頭顱CT，2011-06-18)

表1 治療期間病情變化

圖3 尿量和血清肌酐(SCr)的變化

圖4 腎組織病理：狼瘡性腎炎Ⅳ型伴血栓性微血管病(TMA)，血管TMA病變(↑)(A： PAS，×200；B： PASM-Masson，×400)

診斷分析中年女性，病程10余年。以皮膚、關節(jié)損害起病，多種自身抗體陽性，補體低，SLE診斷明確。曾予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療2年，病情穩(wěn)定。停藥8年，入院前1月SLE復發(fā)合并肺部感染、膿毒血癥，院外經(jīng)多種藥物抗感染治療，感染控制，雖經(jīng)MP及IVIg治療，SLE仍高度活動。

入院時患者病情危重，臨床經(jīng)過復雜，存在多系統(tǒng)損害。(1)腎臟：少尿型急性腎功能不全伴大量血尿、大量蛋白尿，高血壓，腎活檢示LN-Ⅳ型伴TMA；(2)血液系統(tǒng)：溶血性貧血伴PLT減少；(3)支氣管出血；(4)急性胰腺炎；(5)顱內環(huán)形強化灶，性質不明；(6)免疫學指標：多種自身抗體陽性，補體低。

針對上述病情予以下治療：(1)CRRT：減輕容量負荷、改善氮質血癥，保證后續(xù)治療進行；(2)補充凝血因子及MP沖擊，改善凝血功能，PLT升高，短期內控制了危及生命的支氣管出血；(3)美羅培南及大扶康抗感染治療，顱內病灶尚穩(wěn)定的情況下，同時MP沖擊聯(lián)合PE、IVIg治療控制SLE的多器官損害；(4)對癥、鼻腸管腸內營養(yǎng)，全身支持治療。經(jīng)上述治療后患者PLT恢復正常，貧血改善；胰腺炎治愈，恢復正常進食；尿量增加，SCr下降，逐漸擺脫透析，尿檢改善；自身抗體轉陰，補體正常。但多次復查顱內病灶較前增大，病灶性質不明，需要就以下疾病進行鑒別診斷。

神經(jīng)精神狼瘡(NPSLE) 在全身狼瘡高度活動的情況下發(fā)現(xiàn)顱內病灶，首先需鑒別NPSLE。SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)常伴頭痛、認知障礙、癲癇、腦血管病等，伴抗磷脂抗體綜合征者發(fā)生NPSLE的風險高，MRI影像學改變多為位于皮質下和白質室周的T2相高密度小病灶，常見輕度腦脊液淋巴細胞增多、蛋白水平升高和葡萄糖水平下降[1]。本例患者病程中僅出現(xiàn)一過性視物倒置，無其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征，ACL及LA陰性，腦脊液檢查正常，影像學改變僅為單發(fā)的顱內環(huán)形強化病灶，與典型的NPSLE不符。經(jīng)積極治療，患者無全身狼瘡活動，各器官損害改善，但顱內病灶卻較前增大，不符合NPSLE的轉歸。

腦腫瘤 患者雖存在顱內占位性病變，但無發(fā)熱，在3月內增大5倍，不能排除顱內原發(fā)或轉移瘤。

顱內感染 本例患者頭顱MRI表現(xiàn)為特征性的環(huán)形強化灶，其病原體可能：(1)細菌性腦膿腫：患者入院前1月并發(fā)肺部感染、膿毒癥，病原菌可經(jīng)血源性途徑進入顱內形成腦膿腫?？紤]藥物通過血腦屏障的能力，予美羅培南抗感染，及大扶康預防真菌。但患者一直無發(fā)熱，病原學檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液檢查也無顱內感染的征象，可能與病灶包裹局限有關?？垢腥局委?周，復查MRI病灶無改善，不符合大多細菌性腦膿腫，但不能排除為美羅培南不敏感的細菌。(2)真菌腦膿腫：患者抗菌治療無效，免疫功能低下，CD4+淋巴細胞僅59個/ul，無明顯感染中毒癥狀，需考慮真菌感染。顱內真菌感染最常見于念珠菌和新生隱球菌，但大扶康治療6周無效，需高度考慮大扶康不能涵蓋的曲霉菌感染。單純顱內曲霉菌感染的少見，大部分同時存在其他臟器如肺部的曲霉菌感染或來源于鼻竇，影像學檢查為顱內多發(fā)病灶[2]。本例患者無顱外器官曲霉菌感染，多次影像學檢查無鼻竇炎，顱內單個病灶，多次查GM試驗陰性，無曲霉菌感染的線索。但少數(shù)曲霉菌感染也可表現(xiàn)為單純顱內的單發(fā)病灶[3]。(3)顱內結核球：患者無其他部位的結核病灶，無慢性消瘦、發(fā)熱等全身消耗癥狀，頭顱影像檢查未見鈣化灶，但也有單純局限于顱內的結核球，臨床不能排除；(4)腦囊蟲：鏈狀帶絳蟲的幼蟲寄生于腦部，多同時寄生于皮下及肌肉等多個組織，臨床表現(xiàn)復雜多樣，如癲癇、頭痛、腦膜炎等，也可一直無明顯臨床癥狀，影像學檢查也常見多發(fā)病灶。本例患者腦外其他部位未發(fā)現(xiàn)囊腫感染，多次糞常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)寄生蟲，影像學檢查僅單個病灶，但仍不能完全排除。

第三階段治療鑒于患者無臨床癥狀，?？咕幚^續(xù)觀察。在全身狼瘡活動性病變控制及多個器官功能改善后，多次復查頭顱病灶增大，于6月18日開顱腦活檢。術中見質硬邊界清楚，直徑約3 cm大小的病灶，抽出灰白色濃稠液體，術中快速冰凍切片病理示“霉菌性肉芽腫”，予病灶全切術；切除標本病理示“曲霉病”(圖5)；培養(yǎng)示“煙曲霉菌”。

圖5 顱內病灶：腦組織內多灶性壞死及肉芽腫形成，壞死灶內見霉菌呈灶性分布，可見孢子及菌絲，有隔，分枝較多見(HE，×200)

最后診斷(1)SLE(累及腎臟、血液系統(tǒng)、胰腺、關節(jié)及皮膚)，LN-IV型伴TMA；(2)顱內煙曲霉菌感染。

隨訪患者經(jīng)激素聯(lián)合MMF及FK506治療3月后，病情穩(wěn)定，無狼瘡活動，SCr下降，僅少量血尿，蛋白尿，免疫學指標自身抗體陰性，補體正常，但仍需長期激素及免疫抑制劑維持治療，顱內病灶為感染性質，雖經(jīng)手術切除，但仍需警惕感染再發(fā)。故調整免疫抑制劑為小劑量的激素聯(lián)合雷公藤多苷片(TW)治療，并建議伏立康唑口服繼續(xù)藥物抗曲霉菌治療。1月后隨訪，SCr繼續(xù)下降，尿檢穩(wěn)定(表1)；復查頭顱MRI未見顱內病灶復發(fā)；復查真菌G試驗和GM試驗均正常，復查胸部CT正常，無顱外真菌感染的征象。

討 論

顱內曲霉菌感染的診斷本例SLE患者，病情危重，臨床經(jīng)過復雜，尤其是顱內病灶的診斷困難。雖病程中僅出現(xiàn)一過性的視物倒置，無其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀及體征，血清及腦脊液檢查均無明顯異常，頭顱MRI示右側額葉環(huán)形強化灶，予美羅培南及大扶康治療無效，顱內病灶增大，最終經(jīng)腦活檢病理及組織培養(yǎng)才得以確診顱內病灶煙曲霉菌感染，手術切除病灶后病情緩解。

顱內曲霉菌感染占CNS感染的5%[4]，以煙曲霉菌最常見。免疫缺陷患者單發(fā)或多發(fā)的膿腫具有明顯的血管侵襲性，伴或不伴血栓，是顱內曲霉菌感染的特點[2]。顱內曲霉菌感染大部分源于肺、肝、脾等臟器曲霉菌感染的血行播散，或鼻竇、中耳、眶部感染的直接侵犯，亦有1/4單純?yōu)轱B內感染[3]，其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。單純腦實質內曲霉菌感染者常無明顯全身反應，以頭痛為首發(fā)癥狀；若無病變體積大、顱內占位效應重，頭痛可自發(fā)緩解；若局部形成腦膜炎，則出現(xiàn)具定位意義的頭痛。本例患者無顱外曲霉菌感染，術前病灶已增大，出現(xiàn)中線移位，但無臨床癥狀，診斷難度增加。

早期顱內曲霉菌感染，CT或MRI難以發(fā)現(xiàn)病灶。MRI影像改變多樣[5]，表現(xiàn)為與曲霉菌侵入血管分布一致的不規(guī)則梗死病灶，可發(fā)生于顱內任何部位的多灶性、多形態(tài)性損害；有的為梗死后膿腫形成環(huán)形強化病灶，曲霉菌膿腫在T1WI相為低信號，T2WI相為高信號，煙曲霉菌膿腫環(huán)形強化壁常較厚；有的來源于鼻竇或眼眶的伴硬腦膜或血管浸潤；還有顱內(中軸內或外)占位性病變。本例患者顱內為單發(fā)病灶，而非典型的顱內曲霉菌感染的MRI表現(xiàn)，但顱內病灶在T1WI上為低信號，T2WI上為高信號伴有明顯的環(huán)形強化壁還是與顱內曲霉菌感染的MRI表現(xiàn)一致。

顱內曲霉菌感染CSF分析無特異性，可有細胞計數(shù)增多，蛋白高，葡萄糖低。CSF培養(yǎng)常陰性，CSF中常只有少量的真菌，需要大量(至少5 ml)的CSF反復培養(yǎng)才可能有陽性結果。檢測CSF曲霉菌DNA可能有助提高顱內曲霉菌感染的診斷[6]。GM試驗對免疫缺陷患者的侵襲性曲霉菌感染準確度中等[7]。本例患者CSF無異常發(fā)現(xiàn)，GM試驗正常，實驗室檢查對診斷幫助不大。

顱內曲霉菌感染確診需要組織病理學證據(jù)和(或)組織培養(yǎng)陽性。任何影像檢查提示顱內占位病變伴或不伴臨床癥狀和體征的免疫缺陷患者均應警惕顱內曲霉菌感染。本例患者在臨床、血清及腦脊液檢查無特異性，顱內病灶性質難以明確，最后經(jīng)顱內病灶活檢才得以明確診斷。有作者總結了常規(guī)臨床、影像學及實驗室檢查不能確診的16例CNS感染病例進行了腦活檢，均于術中冰凍病理切片快速明確了診斷，及時確定治療方案[8]，提示對臨床、影像和實驗室檢查等常規(guī)方法無法確診病例，建議及早采取腦組織活檢，以免延誤診治。

SLE合并顱內曲霉菌感染本文報道1例重癥SLE合并顱內曲霉菌感染病例。SLE合并顱內曲霉菌感染為少見病例，多為個案報道。Chen等[9]回顧分析15例SLE并發(fā)侵襲性真菌感染的患者，其中顱內真菌感染10例，主要為新生隱球菌，僅1例為曲霉菌。上海瑞金醫(yī)院報告10年間有38例SLE并發(fā)CNS感染，其中曲霉菌感染1例，起病隱匿，臨床無特異表現(xiàn)，分析發(fā)現(xiàn)SLE伴CNS感染的較無CNS感染的血清白蛋白水平更低，平均激素的用量更大[10]。Naidech[11]報道了一例非粒細胞減少的SLE患者接受激素治療時出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和癲癇，CT顯示顱內環(huán)形強化病灶，經(jīng)腦活檢診斷為曲霉菌感染，但經(jīng)積極治療，患者仍未能存活，尸檢時發(fā)現(xiàn)還同時存在曲霉菌心內膜炎。Nenoff等[12]報道1例SLE接受大劑量激素及抗生素治療并發(fā)包括CNS受累的急性致死性播散性曲霉菌感染。

SLE患者長期接受激素和免疫抑制劑治療抑制了機體的炎癥反應[13]，造成吞噬細胞功能減弱，抗體生成減少，機體免疫力下降，LN伴低蛋白血癥及伴感染者廣譜抗生素的使用和有創(chuàng)性操作均使SLE易患真菌感染。本例患者全身疾病高度活動，免疫功能低下伴低蛋白血癥，院外予激素及多種抗生素治療，為真菌感染的易感者。SLE并發(fā)顱內曲霉菌感染，其感染的癥狀、體征常與原發(fā)病的表現(xiàn)相互摻雜,復雜多樣，激素的應用可能掩蓋了感染的臨床表現(xiàn)，增加了診斷及治療的難度，臨床醫(yī)師需警惕SLE患者并發(fā)少見的顱內曲霉菌感染。

顱內曲霉菌感染治療顱內曲霉菌感染病情兇險，預后差，死亡率達95%以上，治療相當困難。由于成功救治的病例數(shù)少，尚無標準的治療方案。推薦盡可能予根治性手術切除或部分切除，術后不能手術者予強有力的抗曲霉菌藥物治療[14]。藥物治療首選伏立康唑，其通過血腦屏障的能力強，有研究證實對顱內曲霉菌感染的治療效果好、安全性高，一項研究顯示120例顱內曲霉菌感染，伏立康唑治療56例(47.7%)有效[15]，亦可選用兩性霉素B脂質體、兩性霉素B脂質復合體、卡泊芬凈和伊曲康唑等抗真菌藥物。

SLE合并顱內曲霉菌感染的治療需權衡利弊,及時調整糖皮質激素和免疫抑制劑治療方案，適當加強支持療法(如IVIg等)。在抗曲霉菌藥物選擇方面也要注意SLE常合并肝腎等器官的損害。鑒于本例患者一直無感染及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，開始顱內病灶病情較穩(wěn)定，而原發(fā)病SLE病情危重，在治療初期給予大劑量MP沖擊、PE、IVIg及加強支持治療控制原發(fā)疾病，不僅挽救患者的生命，使各器官功能恢復，也為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。原發(fā)疾病SLE控制穩(wěn)定后，在隨訪過程中復查顱內病灶增大，及時顱內病灶活檢，明確診斷為曲霉菌感染，同時成功的采用根治性手術完整切除了病灶，術后恢復良好，后續(xù)伏立康唑口服抗曲霉菌治療。此時患者SLE已無活動，并存在顱內曲霉菌感染，調整為小劑量的激素聯(lián)合TW治療。本文患者顱內曲霉菌感染進展相對緩慢，預后良好，與顱內病灶局限包裹及治療適當及時有關。對SLE合并感染的患者，治療時要充分全面評估病情，權衡利弊，慎重選擇治療方案。

經(jīng)驗與教訓本例重癥SLE合并顱內曲霉菌感染病例治療獲得成功,總結如下：(1)SLE患者免疫功能低下，需長期激素及免疫抑制劑治療，治療過程需預防感染，警惕少見性感染；(2)顱內曲霉菌感染的臨床、影像及實驗室檢查均無特異性，同時原發(fā)病SLE病情復雜，增加了診斷及治療的難度；(3)在常規(guī)臨床、影像和實驗室檢查仍無法診斷，若病情許可，建議及早顱內病灶活檢，可快速準確的診斷；(4)SLE合并感染者，治療時要權衡利弊，慎重選擇免疫抑制劑方案。

(陳櫻花 李世軍 整理)

1 Bertsias GK,Boumpas DT.Pathogenesis,diagnosis and management of neuropsychiatric SLE manifestations.Nat Rev Rheumatol,2010,6(6):358-367.

2 Shamim MS,Enam SA,Ali R,et al.Craniocerebral aspergillosis: a review of advances in diagnosis and management.J Pak Med Assoc,2010,60(7):573-579.

3 Mylonakis E,Paliou M,Sax PE,et al.Central nervous system aspergillosis in patients with human immunodeficiency virus infection.Report of 6 cases and review.Medicine(Baltimore),2000,79(4):269-280.

4 Siddiqui AA,Shah AA,Bashir SH.Craniocerebral aspergillosis of sinonasal origin in immunocompetent patients:clinical spectrum and outcome in 25 cases.Neurosurgery,2004,55(3):602-611.

5 Tempkin AD,Sobonya RE,Seeger JF,et al.Cerebral aspergillosis: radiologic and pathologic findings.Radiographics,2006,26(4):1239-1242.

6 Hummel M,Spiess B,Kentouche K,et al.Detection of Aspergillus DNA in cerebrospinal fluid from patients with cerebral aspergillosis by a nested PCR assay.J Clin Microbiol,2006,44(11):3989-3993.

7 Pfeiffer CD,Fine JP,Safdar N.Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis.Clin Infect Dis,2006,42(10):1417-1427.

8 Jansen M,Corcoran D,Bermingham N,et al.The role of biopsy in the diagnosis of infections of the central nervous system.Ir Med J,2010,103(1):6-8.

9 Chen HS,Tsai WP,Leu HS,et al.Invasive fungal infection in systemic lupus erythematosus:an analysis of 15 cases and literature review.Rheumatology(Oxford),2007,46(3):539-544.

10 Yang CD,Wang XD,Ye S,et al.Clinical features,prognostic and risk factors of central nervous system infections in patients with systemic lupus erythematosus.Clin Rheumatol,2007,26(6):895-901.

11 Naidech A.A young woman with ring-enhancing lesions.J La State Med Soc,2003,155(3):158-161.

12 Nenoff P,Horn LC,Mierzwa M,et al.Peracute disseminated fatal Aspergillus fumigatus sepsis as a complication of corticoid-treated systemic lupus erythematosus.Mycoses,1995,38(11-12):467-471.

13 Kim HJ,Park YJ,Kim WU,et al.Invasive fungal infections in patients with systemic lupus erythematosus: experience from affiliated hospitals of Catholic University of Korea.Lupus,2009,18(7):661-666.

14 Alrajhi AA,Enani M,Mahasin Z,et al.Chronic invasive aspergillosis of the paranasal sinuses in immunocompetent hosts from Saudi Arabia.Am J Trop Med Hyg,2001,65(1):83-86.

15 Schwartz S,Reisman A,Troke RF.The efficacy of voriconazole in the treatment of 192 fungal central nervous system infections:a retrospective analysis.Infection,2011,39(3):201-210.