丁小強(qiáng) 吉 俊

對(duì)比劑腎病(contrastinduced nephropathy，CIN)是碘對(duì)比劑應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥，也是醫(yī)源性急性腎損傷的重要組成部分。由于接受造影檢查和介入手術(shù)的患者不斷增多，會(huì)有更多的患者應(yīng)用碘對(duì)比劑;與此同時(shí)，作為CIN最主要的危險(xiǎn)因素——慢性腎臟病(CKD)發(fā)病率在世界范圍內(nèi)已達(dá)10%左右。因此，CIN已成為放射學(xué)家、心臟病學(xué)家和腎臟病學(xué)家共同關(guān)注的重要問題。

CIN明確的危險(xiǎn)因素

原有CKD 綜合多項(xiàng)資料發(fā)現(xiàn)，估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)＜60 ml/(min·1.73m2)者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)顯著升高，確切地說，CKD 3～5期才是CIN的危險(xiǎn)因素。CKD患者CIN的發(fā)生率與造影前腎功能損害程度正相關(guān)。腎功能正常者較少發(fā)生CIN。由于僅用血清肌酐不足以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能，故所有患者在使用碘對(duì)比劑檢查之前均應(yīng)計(jì)算eGFR值(推薦應(yīng)用簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算)。

糖尿病合并CKD 在CIN所有的危險(xiǎn)因素中，糖尿病合并CKD是最重要的危險(xiǎn)因素。糖尿病合并CKD者CIN危險(xiǎn)高于相同腎功能水平的CKD不合并糖尿病者，其主要原因是前者多合并CIN的其他危險(xiǎn)因素如高血壓、代謝綜合征、多支冠狀動(dòng)脈受累等。據(jù)報(bào)道，糖尿病病史超過10年、年齡 ＞50歲、合并血管病變和腎功能減退者，接受對(duì)比劑后CIN發(fā)生率幾乎達(dá)100%。

高齡(年齡≥70歲) 已證實(shí)隨著年齡增加CIN的發(fā)生率升高，這可能和腎功能下降有關(guān)。但也有研究發(fā)現(xiàn)年齡是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。隨著年齡增長(zhǎng)，血管僵硬度增加，內(nèi)皮功能損傷，結(jié)果導(dǎo)致血管舒張功能減退及多能干細(xì)胞修復(fù)血管的功能下降，致使老年人發(fā)生CIN的危險(xiǎn)增加，腎臟快速修復(fù)功能下降。

心力衰竭 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或左心室射血分?jǐn)?shù)減少(EF＜40%)是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 在心臟介入術(shù)(PCI)患者中進(jìn)行的幾項(xiàng)大規(guī)模研究顯示，CIN與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)，如圍手術(shù)期低血壓和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)。低血壓增加了腎缺血的可能性，因此是急癥患者發(fā)生AKI的顯著危險(xiǎn)因素。使用IABP發(fā)生CIN可能的機(jī)制包括:使用IABP是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的標(biāo)志，也是嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的標(biāo)志。使用IABP還可能使主動(dòng)脈斑塊處動(dòng)脈粥樣硬化血栓脫落，損害腎功能。

同時(shí)應(yīng)用腎毒性藥物 同時(shí)使用腎毒性藥物(包括利尿劑、非甾體抗炎藥、環(huán)氧化酶2抑制劑、氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B等)的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)有升高趨勢(shì)。

對(duì)比劑因素

對(duì)比劑劑量 在有風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用大于100 ml的對(duì)比劑，CIN發(fā)生率將會(huì)更高，且并不存在發(fā)生CIN的閾值劑量，即使對(duì)比劑的用量＜30 ml，也可能發(fā)生CIN。

對(duì)比劑種類 已明確在CIN高危患者低滲(800 mOsm/L，實(shí)際上滲透壓顯著高于血漿滲透壓，但低于滲透壓為1 200 mOsm/L的高滲對(duì)比劑)及等滲(300 mOsm/L)非離子對(duì)比劑較高滲離子型對(duì)比劑安全，高?；颊邞?yīng)避免使用高滲離子型對(duì)比劑，但等滲對(duì)比劑是否優(yōu)于低滲對(duì)比劑尚有爭(zhēng)議。另外，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑的CIN風(fēng)險(xiǎn)高于靜脈內(nèi)用藥。對(duì)準(zhǔn)備在動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑的慢性腎功能不全患者［eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)］應(yīng)該選擇等滲對(duì)比劑，而對(duì)準(zhǔn)備靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑的慢性腎功能不全患者建議選用等滲或低滲對(duì)比劑。

此外，兩次對(duì)比劑應(yīng)用的間隔時(shí)間過短可增加CIN風(fēng)險(xiǎn)，無CIN危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)間隔48h，已存在CKD或糖尿病的患者應(yīng)間隔72h;動(dòng)脈內(nèi)給藥后腎內(nèi)對(duì)比劑濃度比靜脈給藥高得多，也會(huì)增加CIN風(fēng)險(xiǎn)。

CIN可能的危險(xiǎn)因素

糖尿病 絕大多數(shù)研究顯示，糖尿病是CIN的預(yù)測(cè)因子，但eGFR＞60 ml/(min·1.73m2)的糖尿病患者中CIN的危險(xiǎn)性是否增加尚不清楚。病程長(zhǎng)的糖尿病患者，其高血壓、缺血性腎病、多支冠狀動(dòng)脈病變、周圍血管疾病等慢性并發(fā)癥發(fā)生率很高，故即使腎功能正?；蜉p度受損，病程長(zhǎng)的糖尿病患者仍應(yīng)歸為CIN高危人群。

應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)ACEI或ARB對(duì)CIN的影響，多項(xiàng)研究結(jié)果并不一致。有報(bào)道，原有腎功能不全者使用ACEI增加CIN危險(xiǎn)，但Dangash等認(rèn)為CKD患者術(shù)前用ACEI可降低CIN危險(xiǎn)。考慮到使用ACEI或ARB往往是治療CKD和糖尿病患者的重要藥物，且應(yīng)用這些藥物可能使基礎(chǔ)血清肌酐升高10%～25%，故造影前后評(píng)估腎功能時(shí)應(yīng)予考慮。

其他可能或存在爭(zhēng)議的CIN危險(xiǎn)因素 包括高血壓、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、急癥造影、貧血、膿毒血癥、橫紋肌溶解、低鈉血癥、肺水腫、微量白蛋白尿、旁路移植介入術(shù)、腎外科手術(shù)史、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、冠脈多支病變、AIDS、周圍血管疾病、腎動(dòng)脈狹窄、急性心梗、餐后血糖受損、高三酰甘油血癥、高尿酸血癥、多發(fā)性骨髓瘤、女性、肝硬化、腎移植等。

對(duì)高危患者評(píng)分，預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生

Mehran等根據(jù)CIN的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，得分相加后，總分越高者CIN的發(fā)生率越高，需要透析的危險(xiǎn)度也越大(表1)。這一方法直觀簡(jiǎn)便，為CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了切實(shí)可行的方法，值得借鑒。

總之，CKD患者往往合并其他疾病或高危因素，使用對(duì)比劑后其CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)前除對(duì)腎功能作出準(zhǔn)確評(píng)估外，應(yīng)盡可能糾正相應(yīng)危險(xiǎn)因素，并做好各種預(yù)防措施，以最大限度地減少CIN的發(fā)生。

表1 心臟介入術(shù)后CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估