孝 晨 傅 茜 劉龍山 李 軍 吳秀川 彭 偉 王長希

目前，各國等待移植患者數量持續(xù)增長使腎源緊張的壓力進一步擴大，更多非親屬和活體邊緣供腎用于腎移植[1-4]，國內也存在類似趨勢。Alexander等[5]研究發(fā)現(xiàn)，邊緣供腎質量對移植后效果有明顯影響，其中普遍認為年齡>50歲的老年尸體和活體供腎移植后臨床預后較差。有觀點認為女性活體供腎平均體積、重量相對小于男性供腎，腎單位相對較少，因此不宜用于男性受體，但其供腎代償能力的問題和老年供腎一樣目前仍無明確答案[6-11]。

以往研究多使用估算活體供者總體腎小球濾過率(eGFR)的方法，評估供腎術前功能狀況，但活體供腎移植后功能代償情況研究較少，也很少單獨估算供腎單側GFR。即使術前使用核素法評估單側GFR，術后也很難再用該法長期跟蹤評估受者GFR，而是采用eGFR評估移植腎功能的方法，研究移植前后活體供腎功能的變化。有研究發(fā)現(xiàn)，以血清肌酐(SCr)為基礎的MDRD公式算出的eGFR優(yōu)于Cockroft-Gault公式計算eGFR[12]，可用于移植腎功能長期隨訪。

本研究擬采用MDRD-eGFR公式評估供腎移植前后功能變化，觀察不同年齡和性別的活體供腎移植后GFR代償能力，以便更準確地評估活體供腎預后。為排除移植腎功能延遲恢復(DGF)和移植腎急性排斥反應對受者術后eGFR水平可能的影響，本研究不包括術后發(fā)生DGF或急性排斥反應者。

對象和方法

一般情況2007年2月至2008年6月共行84例活體腎移植，按供者年齡分為A組(>50歲，n=25)和B組(19～50歲,n=59)；按供者性別分為女性組(n=30)和男性組(n=54)。受者男性69例，女性15例,平均年齡32.63±9.89歲(表1)。

供、受者關系分別為：母→子/女22例，父→子/女16例，兄弟30例，姐妹→兄弟5例，兄弟→姐妹8例，姐妹2例，妻夫1例。供受者ABO血型相同者76例，相容者8例。

表1 供受者一般情況和供腎eGFR變化

供腎功能評估和比較記錄全部活體供者性別，年齡，術前體重及SCr。用99mTC-DTPA法分別測定供者雙側腎小球濾過率(GFR)。供腎GFR占雙側總GFR的比例(i)計算方法為：

i= 供腎GFR/雙腎總GFR。

根據aMDRD公式計算術前供者總體腎小球濾過率(TeGFR)=186×[SCr(mg/dl)]-1.154×年齡-0.203×(0.742，女性)。

供腎術前eGFR=i×TeGFR

術后定期復查受者SCr，同樣根據受者性別、年齡及術后1年內最低SCr值，用aMDRD公式計算移植術后1年內供腎最高eGFR。將各組術后供腎最高eGFR與術前供腎eGFR比較，得出供腎移植后eGFR代償率(%)=(供腎術后最高eGFR-供腎術前eGFR)/供腎術前eGFR×100。

比較各組供腎eGFR移植前后水平及移植后eGFR代償率，了解與移植后eGFR水平及eGFR代償率相關的因素。

配型情況HLA配型：0錯配6例，1位點錯配11例，2位點錯配24例，3位點錯配30例，4位點錯配8例，5位點錯配4例，6位點錯配1例。淋巴細胞毒交叉配合試驗全部陰性 (表1)。

手術情況全部采用開放手術取腎。受者手術方式均為移植腎動脈和受者髂外動脈端側吻合，移植腎靜脈和受者髂外靜脈端側吻合，移植腎輸尿管與受者膀胱頂行抗反流吻合。供腎熱缺血時間1～5 min，冷缺血時間1～2h。

免疫抑制方案59例在術中及術后2d,靜脈滴注甲潑尼龍500 mg/d和抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG) 50 mg/d；15例術前3d開始口服他克莫司加霉酚酸酯，未用ATG誘導治療。術后第2 天 起采用環(huán)孢素A或他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯及潑尼松預防排斥反應。環(huán)孢素A起始劑量為4～6 mg/(kg·d)，1年內目標濃150～250 ng/ml。他克莫司的起始劑量0.1 mg/(kg·d)，1年內目標濃度5～12 ng/ml。

統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件對各組計量變量先進行單樣本、Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性分析。符合正態(tài)分布的計量變量用均數±標準差表示，均數比較用成組t檢驗(方差齊)或校正t檢驗(方差不齊)，方差齊的計量變量表示為均數±標準差，組間均數表示為進行獨立樣本的t檢驗，不符合正態(tài)分布表示為中位數(四分位數)，兩組獨立樣本間行非參數檢驗。計數變量行卡方檢驗。相關性進行雙變量相關性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

總體狀況術前供腎TeGFR為(54.78±13.50) ml/(min·1.73m2)，術后供腎TeGRF為(76.68±32.23) ml/(min·1.73m2)，代償率(47.16±66.13)%，供腎代償率與其術前eGFR水平及受體年齡負相關(圖1)。

圖1 總體eGFR代償率與術前eGFR及受者年齡負相關

年齡對移植前后供腎eGFR的影響A組活體供腎術前平均eGFR低于B組。A組移植后平均eGFR也低于B組。兩組患者移植后供腎eGFR均有明顯升高(P<0.001)，兩組代償率組相近(P>0.05)(表1)。

A組供腎移植后eGFR代償率與其術前eGFR水平負相關；與移植后eGFR水平顯著正相關；與供、受者年齡與性別相關性不顯著。供腎移植后eGFR水平與供者年齡負相關；與供者性別，術前eGFR水平相關性不顯著。B組中供腎移植后eGFR水平，eGFR代償率均與受者年齡負相關(表2)。

性別對移植前后供腎eGFR的影響男性與女性組活體供腎術前平均eGFR及移植后平均eGFR均無明顯差異(P>0.05)。兩組移植后供腎eGFR均顯著升高(P<0.01)，兩組eGFR代償率無明顯差異(P>0.05)(表1)。

表2 供腎eGFR狀況與各相關因素分析

男性組與女性組供腎移植后eGFR水平均與供者年齡負相關；與eGFR代償率顯著正相關；男性組供腎術后eGFR還與術前eGFR正相關。兩組供腎移植后eGFR代償率與其術前eGFR水平及受者年齡負相關(表2)。

討 論

供體術前評估在活體腎移植過程中極為重要，術前供腎的功能可能直接影響術后移植腎功能的表現(xiàn)。許多文獻報告老年供腎雖然擴大了供腎來源,但是與移植物存活率較低和移植后SCr水平較高相關[14]。移植腎存活率較低可能與腎臟老化導致的GFR下降[15，16，32]，局灶硬化[17-19]等因素相關。已有文獻證實在非老年供者一側供腎切除后殘余腎會出現(xiàn)增長30%～40%的強大代償能力[20-30]。老年供者殘余腎代償能力似乎較低，但是老年供者的代謝水平較低可能會使我們低估老年供腎移植后的代償能力。女性供腎也有類似情況。因此面對潛在老年或女性活體腎移植供者究竟是應該以其年齡或性別為選擇指征還是應該有更為個體化，更科學的指征值得進行探討。考慮到各種年齡，性別供腎基礎腎功能水平或基礎腎功能減退程度存在個體差，以及受者對供腎功能表現(xiàn)的影響，單純以供腎移植后整體腎功能狀況比較去分析供腎質量可能不全面。我們認為供腎移植后腎功能代償能力是判斷供腎質量的重要指標，應加以考慮，這需要了解供腎移植前功能并與移植后進行對比，從而評估其代償能力。其中eGFR增加值，eGFR代償率是反映供腎代償能力的指標，尤其eGFR代償率較為重要。本文對比老年和非老年供腎，女性和男性供腎移植前后腎功能變化發(fā)現(xiàn)，移植后供腎功能代償能力應作為供腎選擇的重要指標，并發(fā)現(xiàn)老年供腎和女性供腎均有較好的代償能力。

從整體情況看，供腎eGFR移植后平均代償率為(47.16±66.13)%，說明移植后供腎eGFR明顯增加，但個體差異較大。移植后eGFR水平與供腎年齡與受者年齡負相關，因此老年供腎和老年受者移植后eGFR總體水平會較低。但是供腎代償率與其術前eGFR水平及受者年齡負相關，而與供者年齡，性別相關性不顯著。說明老年和女性供腎的代償能力未必較差，而且供腎功能代償能力并非穩(wěn)定不變，受到受者需求影響，術前eGFR水平較低的供腎為適應受者需求可有較高的代償率，其受者術后eGFR水平未必較低(圖1)。

A組供腎移植前、后eGFR水平均低于B組供患者，但兩組術后eGFR均有顯著代償性增高，而且兩組eGFR增加值和代償率相近，即兩組供腎適應高濾過狀態(tài)的程度相近[1]。同時，A組移植后供腎eGFR水平與供者年齡呈負相關，而B組無此相關性。B組供腎移植后eGFR水平，eGFR增加值，eGFR代償率均只與受者年齡負相關。因此A組腎移植前eGFR水平偏低可能并不僅是腎臟老化所致，而是與供者本身代謝水平下降有關，因其在高濾過狀況下的代償能力并未隨年齡增長而出現(xiàn)明顯下降。但是A組供腎術前eGFR水平較低，要使術后eGFR達到B組水平，則需體現(xiàn)更高的代償率，而本組數據中兩組eGFR增加值和代償率相近。因此我們認為A組供腎代償率水平已經接近其最大代償率，其代償能力無法隨受體需求進一步提升。我們在選擇老年供腎時應該同時注意其基礎eGFR水平和受體年齡。如老年供腎術前eGFR水平與非老年供腎相近，則其移植后腎功能表現(xiàn)也可達到非老年供腎水平。因此老年供腎給老年受者將會有更好的臨床預后。

有報告顯示女性供腎平均體積和重量較男性小17%，供腎平均腎小球數量與腎臟重量密切相關，從而影響移植腎功能表現(xiàn)[31]。但是，上述研究多未比較不同術前eGFR水平女性供腎術后的差異。本研究顯示女性供腎術前平均eGFR略低于男性供腎，但差異無統(tǒng)計意義。兩組供腎移植后eGFR均顯著代償性增高，且女性組術后供腎eGFR增加值和代償率稍高于男性組，因此兩組供腎移植后eGFR水平相近。兩組供腎移植后eGFR水平主要與供者年齡負相關。移植后eGFR增加值，eGFR代償率均與受者年齡負相關。因此，女性活體供腎選擇標準應與男性供者相同，而無需較高術前eGFR水平。

總之，老年供腎和女性供腎移植前eGFR水平較低，可能與供者本身代謝水平較低有關，但其移植后代償能力并不低。供腎功能代償能力受到受者需求影響，為適應受者需求術前eGFR水平較低的供腎可有較高的代償率，其受者術后eGFR水平未必低。但是老年供腎代償率水平可能已經接近其最大代償率，代償能力無法隨受者需求進一步提升，因此術后eGFR水平較低。選擇選擇老年供腎時應該同時注意其基礎eGFR水平和受者年齡。女性活體供腎選擇標準應與男性供者相同。

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