張喆浩 滕 蕓 楊 麗 張燕蕾

留置導(dǎo)尿管是常用的護(hù)理技術(shù)操作，主要用于危重癥患者的搶救以及尿量觀察等。為避免長時(shí)間留置引起尿路感染等并發(fā)癥，須適時(shí)拔除尿管。但臨床上拔除導(dǎo)尿管后，患者時(shí)有尿潴留發(fā)生，尤其是長期留置尿管患者由于尿管對尿道黏膜的刺激引起炎癥反應(yīng)與水腫，導(dǎo)致膀胱充盈感覺的改變，或留置尿管時(shí)間過長，引起膀胱逼尿肌張力消失等原因，尿潴留發(fā)生率明顯高于普通留置尿管的患者。而再次留置導(dǎo)尿管可能造成尿道局部損傷，增加患者的痛苦及尿路感染的機(jī)會?！蹲o(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》［1］、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》［2］、《實(shí)用臨床護(hù)理三基》［3］、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》中均沒有關(guān)于拔除尿管是否要先放空尿液的具體要求。日常工作中常常為放空膀胱內(nèi)尿液后拔管，或者不論患者的膀胱是否充盈醫(yī)師下醫(yī)囑后立即拔管［4］。為了探討留置導(dǎo)尿管拔除的最佳方式，我們通過循證護(hù)理的方法對60例留置尿管患者進(jìn)行了臨床觀察。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月～2010年10月60例長期留置尿管的住院患者。60例全部采用氣囊導(dǎo)尿管，留置尿管時(shí)間＞14 d，平均留置尿管時(shí)間為21 d。男37例，女23例。年齡11～83歲，平均58歲。排除泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變。按常規(guī)要求行間歇性引流。液體攝入量2500 ml/d(除外食物中含水量)。按住院號尾數(shù)單雙號分為試驗(yàn)組和對照組各30例，兩組患者性別、年齡、疾病種類、置管時(shí)間等比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 拔尿管時(shí)，對照組患者排空膀胱后拔除尿管，試驗(yàn)組采用循證護(hù)理方式，具體如下。

1.2.1 提出循證問題 留置尿管患者拔除導(dǎo)尿管的最佳方式［5］。

1.2.2 循證支持 根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索。鐘小蓉［6］報(bào)道，拔管前先夾閉尿管用自體尿充盈膀胱后再拔除尿管可預(yù)防尿潴留的發(fā)生。王慧聰?shù)龋?］報(bào)道在拔除尿管前對患者采用38～40℃復(fù)合溶液100 ml從尿管中注入的方法預(yù)防尿潴留，取得了滿意的效果。戈君鳳［8］報(bào)道，膀胱沖洗后患者有尿意時(shí)即刻拔導(dǎo)尿管，比常規(guī)拔除導(dǎo)尿管對拔除后的不良反應(yīng)影響小。朱翔等［9］報(bào)道，根據(jù)膀胱的生理適應(yīng)性，正常成人當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達(dá)100～150 ml時(shí)，開始有膀胱充盈的感覺，尿量150～250 ml時(shí)開始有尿意，尿量250～450 ml時(shí)則引起排尿活動［10］。所以拔除尿管的最佳時(shí)機(jī)要選擇在膀胱充盈時(shí)，待患者有尿意時(shí)，先拔出尿管，借助建立的排尿反射，一般只需稍加協(xié)助便能立即排尿，鼓勵患者盡早排尿是減少尿潴留的有效措施［11］。在膀胱空虛時(shí)拔除尿管，患者無尿意，也就不能立即排尿，只有等膀胱再度充盈時(shí)才會有排尿需求，其間隔時(shí)間較長，患者的自信心降低，易產(chǎn)生依賴心理，因而出現(xiàn)首次排尿失敗。

1.2.3 循證觀察和應(yīng)用

1.2.3.1 膀胱功能訓(xùn)練 按留置尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。留置尿管48 h后開始夾閉引流管，每隔3～4 h開放1次，直至拔管，并進(jìn)行膀胱排尿功能訓(xùn)練－凱格爾運(yùn)動。其做法如下:平躺雙膝彎曲，縮緊臀部，緊閉肛門，交替進(jìn)行收縮和舒張，可自行選擇快速(1次/s)或慢速(3次/10 s)運(yùn)動，或交替進(jìn)行。每次 20 min，2 次/d［11，12］。

1.2.3.2 拔除尿管方法 待患者尿意感明顯有排尿需求時(shí)，用無菌注射器抽盡尿管球囊內(nèi)的液體不拔管，臀下置便器讓患者自行排尿，排尿時(shí)尿管一并滑出。

1.2.3.3 指導(dǎo)排尿 若患者排尿無力，可協(xié)助半臥位，緩慢向外牽拉尿管，引導(dǎo)排尿。第1次排尿成功后，及時(shí)給予鼓勵和指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組患者尿潴留發(fā)生率的比較采用兩獨(dú)立樣本校正χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者拔除尿管后尿潴留發(fā)生率比較(例)

表1顯示，試驗(yàn)組尿潴留發(fā)生率低于對照組。試驗(yàn)組1例拔除尿管后發(fā)生尿潴留，為患者行開塞露灌腸，患者在排便時(shí)排出尿液。對照組5例岀現(xiàn)尿潴留，3例經(jīng)熱敷、按摩、開塞露灌腸等誘導(dǎo)后排尿，4例重新留置尿管。

3 討論

對于患者拔除尿管后發(fā)生尿潴留的問題，現(xiàn)在普遍采取的方法是:當(dāng)患者拔除尿管后，出現(xiàn)尿潴留時(shí)順時(shí)針按摩下腹部、熱敷膀胱區(qū)、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、使用解痙肌肉松弛藥物等。這些方法雖然有一定效果，但均是在發(fā)生問題后被動采取措施，不但繁瑣，也影響患者舒適，增加了護(hù)理工作量。另一方面上述措施無效后再次插尿管也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上［13］，依據(jù)正常人的膀胱生理功能的特點(diǎn):當(dāng)膀胱內(nèi)壓達(dá)到一定程度(15 cmH2O)時(shí)，牽張感受器興奮，興奮沿盆神經(jīng)到達(dá)排尿反射的高級中樞產(chǎn)生排尿欲。此時(shí)如果環(huán)境允許，沖動沿盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮、尿道內(nèi)括約肌松弛，使尿液進(jìn)入后尿道。同時(shí)尿液又刺激尿道感受器，進(jìn)一步加強(qiáng)排尿反射，尿道外括約肌開放，使尿液由膀胱內(nèi)壓驅(qū)出。對患者進(jìn)行括約?。瓌P格爾訓(xùn)練，是由于肛門括約肌與尿道括約肌的神經(jīng)支配均來自骶叢的陰部神經(jīng)，有著共同的神經(jīng)反射通道，肛門括約肌松弛后可反射性地引發(fā)尿道括約肌的松弛，使尿液順利排出體外。

患者留置尿管拔除的時(shí)機(jī)選擇在有強(qiáng)烈尿意時(shí)，此時(shí)膀胱壓力大，排尿反射鏈完整，同時(shí)操作前已經(jīng)做好了環(huán)境和心理準(zhǔn)備，此時(shí)拔除尿管，尿液隨尿管一起排出，符合人的生理機(jī)理。傳統(tǒng)方法排空膀胱后拔除尿管，患者膀胱處于空虛狀態(tài)，患者此時(shí)無排尿反射，只有膀胱再充盈才會建立排尿反射。這樣間隔時(shí)間長，患者的依賴心理及恐懼心理會導(dǎo)致不能自行排尿心理增強(qiáng)，增加了再次尿潴留的可能。故需誘導(dǎo)排尿的例數(shù)增多，甚至要再次導(dǎo)尿。在膀胱充盈時(shí)拔除尿管，打破長期留置尿管者對留置尿管的依賴，增加自行排尿的信心，促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)。但需要注意的是，應(yīng)適時(shí)拔除尿管，不可過度憋尿，以免膀胱括約肌痙攣和逼尿肌收縮乏力而導(dǎo)致尿潴留。在膀胱充盈時(shí)拔除尿管，可以提高拔管成功率，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了護(hù)理工作量，提高了工作效率。

［1］崔 眾主編.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:287.

［2］仲劍平主編.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)［M］.第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:268－269.

［3］唐維新主編.實(shí)用臨床護(hù)理三基［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2004:46－47.

［4］石麗欣，趙玉慧，王春梅.留置尿管拔除時(shí)機(jī)對尿潴留的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2007，4(7):45 －46.

［5］胡 雁，楊英華.關(guān)于“以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實(shí)踐［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(4):245 －248.

［6］鐘小蓉.拔除留置尿管的時(shí)機(jī)對排尿的影響［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(4):36.

［7］王慧聰，趙 偉，王 瑤.留置尿管拔除后發(fā)生尿潴留的預(yù)防及護(hù)理［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2004，13(2):229.

［8］戈君鳳.不同拔管方式對尿管拔除后不良反應(yīng)的影響［J］.護(hù)理研究，2007，21(1C):258.

［9］朱 翔，胡世俊.留置尿管拔除后尿潴留相關(guān)因素分析及預(yù)防措施［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(10下):74－75.

［10］李冬青.下腹部手術(shù)后拔尿管前膀胱沖洗預(yù)防尿潴留的療效觀察［J］.家庭護(hù)士，2008，6:1430 －1431.

［11］鄭素娥，鄒秋容.晚上睡前拔除尿管并會陰抹洗促進(jìn)排尿的效果觀察［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(6):750 －751.

［12］楊 梅.留置導(dǎo)尿的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(1):41 －42.

［13］王世平.循證護(hù)理的理論與實(shí)踐［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(18):1635－1638.