徐紅艷 向海燕

膽囊并膽總管結(jié)石臨床常見，對(duì)此應(yīng)積極手術(shù)治療，以避免急性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前，除傳統(tǒng)的開腹手術(shù)外，腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡技術(shù)，即三鏡微創(chuàng)技術(shù)也廣泛應(yīng)用于膽囊并膽總管結(jié)石病的治療，并有逐漸取代開腹手術(shù)的趨勢(shì)。我院肝膽外科2005年7月～2010年7月，采用“三鏡聯(lián)合”序貫方案(研究組)治療膽石病136例，同期行傳統(tǒng)開腹(對(duì)照組)手術(shù)方法治療膽石病141例，將兩者的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肝膽外科277例膽囊并膽總管結(jié)石患者，分別采用“三鏡聯(lián)合”序貫方案和開腹兩種不同的手術(shù)方法治療。“三鏡聯(lián)合”組(研究組)136例，開腹手術(shù)組(對(duì)照組)141例。其中男88例，女189例。年齡18～79歲，平均年齡(51.4±18.32)歲。均無上腹部手術(shù)史，病史3個(gè)月～9年不等，都有不同程度的膽絞痛發(fā)作史，其中81例合并有梗阻性黃疸。所有病例都符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無肝內(nèi)膽管結(jié)石病例。兩組患者的一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 三鏡聯(lián)合方案 136例患者術(shù)前均行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，根據(jù)結(jié)石的數(shù)量和大小決定手術(shù)方式。77例膽總管內(nèi)結(jié)石直徑＜15mm，應(yīng)用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療:即ERCP+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))取石+LC(腹腔鏡膽囊切除術(shù));35例結(jié)石直徑在15～20 mm，行ERCP+ENBD(鼻膽管引流術(shù))+LC+LCBDE(腹腔鏡膽總管探查術(shù))+膽道鏡取石，一期縫合膽總管(不放T型管);24例結(jié)石直徑＞20 mm，行ERCP+LC+LCBDE+膽道鏡取石+T管引流。對(duì)合并有梗阻性黃疸的病例，均行ERCP+ENBD。

1.3 開腹手術(shù)方法 141例均行氣管內(nèi)全麻插管，開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。采用傳統(tǒng)肋緣下切口常規(guī)方法進(jìn)行，先順、逆法切除膽囊，而后切開膽總管，膽道鏡探查取石，T管引流，腹腔引流。

1.4 觀察指標(biāo) 收集手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后鎮(zhèn)痛、肛門排氣時(shí)間、輸液天數(shù)、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥等資料。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組手術(shù)治療后觀察指標(biāo)比較±s)

表1 兩組手術(shù)治療后觀察指標(biāo)比較±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)肛門排氣時(shí)間(h)輸液天數(shù)(d)平均住院日(d)費(fèi)用(千元)研究組對(duì)照組t值P 136 120.3 ±21.9 13.8 ±3.1 5.1 ±0.5 10.4 ±3.1 13.6 ±0.36 141 87.6 ±22.5 57.9 ±5.2 8.3 ±1.8 16.4 ±5.4 11.9 ±0.4 4.26 36.76 10.21 14.26 2.68值＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05

表2 兩組治療術(shù)后結(jié)石清除、使用鎮(zhèn)痛劑及并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 開腹手術(shù)術(shù)前護(hù)理 術(shù)前做好心理護(hù)理，介紹疾病與其開腹手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，介紹主刀醫(yī)師的技術(shù)水平與我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除患者的緊張、恐懼心理，使其對(duì)手術(shù)及預(yù)后充滿信心。協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者練習(xí)床上翻身、大小便、有效呼吸功能鍛煉及各種引流管的護(hù)理知識(shí);備皮及做好腸道準(zhǔn)備;術(shù)前30 min予留置胃管、尿管，留置針建立靜脈通路，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.1.2 三鏡聯(lián)合手術(shù)前護(hù)理 三鏡聯(lián)合手術(shù)的術(shù)前護(hù)理基本同開腹手術(shù)，但值得注意的是手術(shù)分2次進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備亦分兩階段完成，包括ERCP術(shù)前準(zhǔn)備及腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備。ERCP在放射科完成，術(shù)前另需做好碘過敏試驗(yàn)，取下活動(dòng)性義齒和金屬物品，咽喉部局麻，術(shù)前10 min口服麻醉祛泡劑(胃鏡膠)8～10 ml，靜脈注射解痙、鎮(zhèn)靜劑(如地西泮、654－2、哌替啶)。腹腔鏡術(shù)前備皮應(yīng)徹底清潔臍部。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 開腹手術(shù)的術(shù)后護(hù)理 主要內(nèi)容包括:按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，給予吸氧和心電監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征及病情變化。觀察切口敷料有無滲液、滲血，加強(qiáng)引流管(胃管、T管、腹腔管、尿管)的護(hù)理，注意引流液的顏色、性狀和量。麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸和引流。協(xié)助患者床上翻身叩背、咳嗽咳痰，按摩雙下肢，做好口腔、皮膚護(hù)理，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。肛門排氣后，可進(jìn)低脂肪全流飲食，2～3 d后給予高蛋白質(zhì)、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)，并逐漸過渡到軟食、普食。觀察有無出血、感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。由于T型管留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～4周或更久，應(yīng)做好心理護(hù)理，帶管出院則應(yīng)指導(dǎo)家庭護(hù)理要點(diǎn)。

3.2.2 三鏡聯(lián)合術(shù)后護(hù)理

3.2.2.1 ERCP(包括 EST、ENBD)術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后臥床休息12～24 h，密切觀察生命體征、腹部情況，認(rèn)真記錄，術(shù)后2 h及次日晨抽血查血常規(guī)，血、尿淀粉酶，以判斷有無感染及胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后禁食12～24 h，如無不適，可由清流質(zhì)過度到低脂流質(zhì)，再到低脂少渣半流，以后逐漸過渡到普食。術(shù)后常規(guī)靜脈輸入抗生素、止血藥及生長(zhǎng)抑素［1］治療。做好鼻膽管引流護(hù)理，注意引流膽汁的量、色、性狀并準(zhǔn)確記錄。鼻膽管留置一般不超過1周。

3.2.2.2 ERCP并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ERCP術(shù)后常見的并發(fā)癥有急性胰腺炎、急性膽管炎、胃腸道出血和穿孔等。急性胰腺炎(AP)是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥見于60%的患者，而AP的發(fā)病率為1% ～6%［2］。急性膽管炎、出血、穿孔也有不同比例的發(fā)生。護(hù)士術(shù)后應(yīng)觀察生命體征及注意腹部體征變化，觀察有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐等表現(xiàn)，置管期間加強(qiáng)鼻膽管護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.2.2.3 LC術(shù)后護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)胃腸影響小，因此術(shù)后第1 d均可下床活動(dòng);加強(qiáng)腹腔鏡CO2氣腹后的觀察與護(hù)理，做好皮下氣腫、高碳酸血癥及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理。其他內(nèi)容同開腹手術(shù)。

3.3 出院指導(dǎo) 出院前詳細(xì)告訴患者注意休息，避免過度活動(dòng)，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，保持有規(guī)律的生活，戒煙酒，并要求適當(dāng)增加體育鍛煉。合理膳食，可進(jìn)高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪的飲食，要忌油膩、辛辣食物，少量多餐，多食蔬菜水果。保持切口清潔干燥，術(shù)后1周即可恢復(fù)日常生活，1個(gè)月內(nèi)基本可恢復(fù)正常的社會(huì)活動(dòng)，并囑其按期門診復(fù)診。

4 討論

通過研究證實(shí)，腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡技術(shù)三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是目前微創(chuàng)治療膽道結(jié)石有效的首選方法。在把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下先行LC，還是先行十二指腸鏡治療，我們的體會(huì)是最好盡量先行十二指腸鏡檢查，再擇期行腹腔鏡治療較為合理。因膽囊結(jié)石16% ～27%會(huì)繼發(fā)膽管結(jié)石［3］，理論上分析，LC先切除了膽囊，也就是將膽管結(jié)石的來源截?cái)?，避免了再次EST取石的可能。但是該方法臨床上較少使用，因?yàn)橐坏〦ST取石失敗，必須再行開腹手術(shù)，患者難以接受，甚至帶來醫(yī)患糾紛。通過三鏡聯(lián)合治療膽石癥與開腹手術(shù)的護(hù)理比較，我們體會(huì)到兩者的術(shù)前護(hù)理基本相同，但術(shù)后護(hù)理前者優(yōu)勢(shì)是明顯的，其優(yōu)越性有以下幾個(gè)方面:(1)研究組中112例不放置T管，可保持膽道的完整性和正常生理功能。(2)術(shù)前行ERCP處理，可有效減少因急性膽管炎而行急診手術(shù)的機(jī)會(huì)。(3)術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，免除了開刀的痛苦和損傷，真正達(dá)到了微創(chuàng)的治療效果。(4)患者的舒適度明顯提高，同時(shí)大大減輕了護(hù)理工作量。(5)住院時(shí)間縮短，使醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率及使用率增加，提高了經(jīng)濟(jì)效益。其缺點(diǎn):(1)手術(shù)分二次進(jìn)行，給患者多增加一次思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)有誘發(fā)胰腺炎和膽管炎的危險(xiǎn)性存在。(3)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)及護(hù)士的配合技巧要求較高。故護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前宣教、術(shù)中與術(shù)后觀察與護(hù)理，提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

隨著外科的發(fā)展，EST、ENBD、ERBD等十二指腸鏡下微創(chuàng)治療日益受到重視［4］，腹腔鏡技術(shù)也日益成熟，但三鏡聯(lián)合治療還不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)，特別是對(duì)一些不具備三鏡聯(lián)合適應(yīng)證的病例，如膽管結(jié)石大而多，或合并有膽管狹窄者，腹腔鏡操作技巧和內(nèi)鏡配合技術(shù)還不嫻熟的情況下，我們認(rèn)為還是應(yīng)選擇開腹手術(shù)。而單獨(dú)采用膽總管切開取石術(shù)，膽管殘石率達(dá)36%，再手術(shù)率76.2%［5］，開腹手術(shù)采取配合膽道鏡術(shù)中、術(shù)后取石，也明顯提高了膽管結(jié)石的總?cè)袈?93.6%)，使大多數(shù)膽石癥患者避免了再一次手術(shù)的痛苦和創(chuàng)傷。

綜上所述，“三鏡聯(lián)合”序貫方案治療膽囊結(jié)合并膽管結(jié)石克服了傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、風(fēng)險(xiǎn)高、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、微創(chuàng)美觀的效果，同時(shí)也為臨床帶來了極大的方便，明顯減少了護(hù)理工作量，提高了患者的滿意度、護(hù)理工作效率和護(hù)理質(zhì)量等。了解兩種手術(shù)臨床護(hù)理的異同，對(duì)提高膽石病微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

志謝 本文承蒙南華大學(xué)附屬湘潭醫(yī)院普外科謝凱祥主任醫(yī)師的悉心指導(dǎo)。

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