李利娜 裴大軍 左 靜

擴張型心肌病(DCM)主要特征是左心室或雙心室心腔擴大和收縮功能障礙，伴或不伴充血性心力衰竭，病死率較高［1］。伴隨擴張型心肌病病程的進展，心臟結構和功能會逐漸發(fā)生一種適應性的變化－心室重構，左右心室收縮不同步，加重心力衰竭的臨床癥狀。在藥物治療的基礎上，如果患者出現左心室射血分數＜40%、竇性心律、完全左束支傳到阻滯、QRS時限≥120 ms，則推薦患者行三腔起搏除顫器(CRT－ D)治療［2，3］，以使左右心室同步收縮，避免室間隔矛盾運動，從而改善心功能［4，5］。本研究采用 SF －36 調查表，了解手術前后對患者生活質量的影響，以期對其療效進行評價。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年2月～2011年3月我院心內科接受CRT－D治療的DCM患者40例，其中男23例，女17例。年齡40～82歲，平均(60.4±15)歲。DCM的病程為6個月 ～20年。所有患者入院后經體檢、常規(guī)生化檢查、X線胸片、心臟彩超、長程心電圖等檢查，必要時行冠狀動脈造影術。發(fā)現高血壓8例，糖尿病5例。

1.2 方法 采用由Quality Metric公司出版的用于評價綜合生活質量的簡短表格(SF－36)，SF－36為評價手術前后綜合生活質量的工具，共包括有關生理及精神健康的8個方面36項問題:一般健康狀況(GH)、生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康指標(MH)，按其中每個方面分值范圍均為0～100分。手術前晚向患者發(fā)放SF－36量表，術后7 d再次發(fā)放，由患者本人于半小時內填寫，同時記錄患者術前術后心臟彩超左心室射血分數。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，數據以均數±標準±s)表示，采用t檢驗和重復測量資料的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術前后患者左心室射血分數比較(表1)

表1 手術前后患者左心室射血分數比較±s)

表1 手術前后患者左心室射血分數比較±s)

項目術前術后t值P 值例數 左室射血分數40 35.8 ±8.9 40 45.2 ±9.1 5.67＜0.01

表1顯示，手術前后患者左心室射血分數比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明手術后左心室收縮功能較術前改善。

2.2 手術前后患者生活質量比較(表2)

表2 手術前后患者生活質量的比較(分±s)

表2 手術前后患者生活質量的比較(分±s)

項目術前術后t值P 值GH PF RP RE SF BP VT MH 37±15 77±16 27±13 29±12 53±22 64±15 60±15 70±18 66±10 98±23 69±15 81±13 78±23 77±14 73±12 90±10 10.17 4.74 13.38 18.59 4.97 4.01 4.28 6.14＜0.05 ＜0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ＜0.05

2.3 手術前后不同性別患者生活質量比較(表3)

表3 手術前后不同性別患者生活質量的比較(分±s)

表3 手術前后不同性別患者生活質量的比較(分±s)

注:與術前比較，△P＜0.05;對女性的改變程度的GH、RP、RE 3個指標較男性更顯著(P＜0.05)

項目男性 術前術后女性 術前術后F值P 值GH PF RP RE SF BP VT MH 45±15 85±16 34±14 37±13 62±23 70±15 60±17 76±19 61±10△ 99±23△ 51±10△ 64±14△ 74±23△ 77±15 70±12 88±11 33±12 72±20 22±10 28±11 50±20 65±14 46±17 69±21 65±10△ 99±27△ 76±13△ 91±14△ 79±14△ 78±13△ 69±10△ 87±10△5.56 3.34 6.22 7.12 3.23 2.44 3.57 3.23 0.01 0.17 0.00 0.00 0.20 0.34 0.22 0.21

3 討論

本研究通過對總體、不同性別及手術前后左心室射血分數的比較，全面地分析了CRT－D對DCM心力衰竭患者生活質量的影響。研究發(fā)現植入CRT－D可以明顯提高DCM心力衰竭患者生活質量，且對女性改善較為顯著，左心室射血分數較植入前明顯改善。

隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向社會心理生物醫(yī)學模式轉化，人們認識到醫(yī)學的目的不但要延長生命，同時還應提高生活質量［6］。生活質量作為一個重新評價療效的指標或確定最佳治療方法的手段受到日益重視。CRT－D作為治療DCM心力衰竭患者的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復患者正常的射血分數、改善患者臨床癥狀、迅速而可靠的優(yōu)點，可顯著提高運動能力和生理活動方面的客觀指標，這已是不爭的事實。SF－36是評價患者綜合生活質量的問卷，是國際上比較流行的用于評價生活質量的工具，尚未有應用于評價CRT－D植入DCM心力衰竭患者治療的報道。本文中，生理和精神健康狀況所包含8個方面中的計分術后均較術前顯著提高，這一結果表明植入CRT－D可顯著提高擴張型心肌病心力衰竭患者的生活質量。

分析影響性別差異因素有:男性在社會所扮演的角色要求使其主訴軀體不適的閾值升高，DCM心功能不全帶給患者的不適感一般可以忍受，當遇到應激性事件、具有較重的心理不適或焦慮才會就醫(yī);而女性的生理差異使其對軀體刺激較為敏感，從而較男性體驗到更多的軀體不適而迅速就醫(yī)。其次，左心室射血分數較低時會出現頭暈、四肢無力、呼吸困難等不適，女性更愿意傾訴，即女性求醫(yī)行為的閾值較男性低。再者，軀體不適實際是患者角色所需，是女性焦慮、抑郁等情緒障礙的外在表現，當癥狀消失后，其生活質量均上升，且女性改善更明顯［7，8］。

本研究調查時間較短，未能明確植入CRT－D后是否改善DCM心力衰竭患者遠期心功能，需要繼續(xù)觀察，以明確其遠期效果。

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