黃繼青 趙玉華

目前，循證護(hù)理已逐漸滲透到護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域，一些病例應(yīng)用循證護(hù)理后均取得了滿意的效果。為了有效地降低婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，2009年1月～2011年4月我科將循證護(hù)理運(yùn)用于156例婦科腹腔鏡術(shù)后患者的護(hù)理實(shí)踐中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇婦科行腹腔鏡手術(shù)患者306例，年齡20～71歲，住院(6.1 ±2.5)d。其中子宮肌瘤剔除術(shù) 163 例，子宮全切術(shù)13例，附件囊腫剝除術(shù)97例，異位妊娠21例，黃體破裂行卵巢修補(bǔ)術(shù)12例。均行全身麻醉。將患者隨機(jī)分為觀察組156例和對(duì)照組150例，兩組患者在年齡、文化程度和健康狀況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究目的 將婦科腹腔鏡術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥作為研究目的。

1.2.2 尋找循證支持 觀察組采用循證護(hù)理，查閱檢索易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的原因，尋找預(yù)防干預(yù)措施，對(duì)資料進(jìn)行分析，以求實(shí)證，確定護(hù)理方案。對(duì)照組按婦科腹腔鏡術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 組成循證護(hù)理組 成立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士和護(hù)士組成的循證護(hù)理小組，組員均從事婦科護(hù)理工作多年，具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論知識(shí)以及熟練的技能。

1.2.4 循證護(hù)理的研究步驟 循證護(hù)理的實(shí)踐程序有以下5個(gè)連續(xù)的過(guò)程:(1)尋找臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化。(2)根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找科學(xué)實(shí)證。(3)對(duì)科研實(shí)證的科學(xué)性、有效性、實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。(4)將所獲得的實(shí)證與臨床專門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃。(5)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法檢測(cè)效果［1］。

通過(guò)臨床觀察，詢問(wèn)患者主觀感覺(jué)，作相應(yīng)的體格檢查，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行綜合分析評(píng)估，總結(jié)出婦科腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、血壓下降等。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 惡心嘔吐 惡心嘔吐是腹腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)53% ～72%［2］。術(shù)前焦慮、術(shù)中內(nèi)臟牽拉、血容量不足、缺氧以及使用吸入麻醉和阿片類藥物等因素可引起5－HT3等神經(jīng)遞質(zhì)的大量釋放，其通過(guò)5－HT3受體興奮迷走傳入神經(jīng)從而導(dǎo)致惡心嘔吐［3］。5－HT3受體拮抗劑有強(qiáng)效鎮(zhèn)吐作用，證明了此觀點(diǎn)的正確性及科學(xué)性［4］。

針對(duì)上述問(wèn)題，檢索預(yù)防惡心嘔吐的護(hù)理方法:彭文玲［5］認(rèn)為做好術(shù)前指導(dǎo)及心理護(hù)理，消除患者緊張焦慮情緒，詳細(xì)講解術(shù)前禁食的意義及術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)的應(yīng)對(duì)方法;術(shù)中積極補(bǔ)足血容量，預(yù)防循環(huán)波動(dòng);術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧2～4 h，使術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，可能與減少了引起5－HT3釋放的因素有關(guān)［4］。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心感時(shí)即囑其行緩而慢的深呼吸，并用指壓內(nèi)關(guān)穴或按摩耳背，能有效增加患者的舒適度［6］。

循證護(hù)理方案:術(shù)前做好指導(dǎo)及心理護(hù)理，術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧2～4 h，出現(xiàn)惡心感時(shí)指導(dǎo)緩解癥狀的方法，上述措施不能奏效時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥物。

2.2 腹脹 腹脹是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn):腹腔鏡手術(shù)需形成人工氣腹，手術(shù)時(shí)由于術(shù)中腸管受到激惹使腸蠕動(dòng)減弱所致;手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可造成CO2吸收增多，造成高碳酸血癥，增加腎臟泌H+與重吸收HCO3－，導(dǎo)致代謝性堿中毒。代謝性堿中毒又可引起低血鉀，從而引起或加重腹脹［7］。

腹內(nèi)壓明顯增高引起血液重新分布，使腎血流量減少，導(dǎo)致少尿、無(wú)尿;肺血流量增加，氣道壓力增高，導(dǎo)致缺氧等臨床表現(xiàn)，故腹脹影響患者特別是老年人的臨床預(yù)后［7］。

針對(duì)上述問(wèn)題，文獻(xiàn)檢索預(yù)防腹脹的方法:魏筱梅等［8］報(bào)道白蘿卜具有益氣消食、行氣消滯之功效，主張服用白蘿卜湯以減輕術(shù)后腹脹。腹部手術(shù)后的患者無(wú)禁忌證的情況下，活動(dòng)時(shí)間與排氣呈正相關(guān)，即活動(dòng)越早排氣越早［9］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡術(shù)后部分患者可有不同程度的胃部不適、惡心、嘔吐，考慮與二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致的胃黏膜血流灌注不足有關(guān)，術(shù)后可常規(guī)給予胃黏膜保護(hù)劑如信法?。?0］;術(shù)后6～8 h麻醉作用消失后，胃腸功能會(huì)逐漸恢復(fù)正常，此時(shí)應(yīng)開(kāi)始鼓勵(lì)患者進(jìn)食［11］。董艷美等［12］報(bào)道術(shù)后用溫水刺激雙足底部的小腸、結(jié)腸、肛門(mén)等反射區(qū)，能使術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間提前;針刺天樞、足三里、神闕穴使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，也可用頻譜儀照腹部預(yù)防術(shù)后腹脹［13］。

循證護(hù)理方案:術(shù)后6 h行溫水泡足30 min，以促進(jìn)腸蠕動(dòng);術(shù)后6 h進(jìn)食前先飲1杯溫開(kāi)水，然后口服蘿卜汁及少量流質(zhì)飲食;術(shù)后6 h內(nèi)協(xié)助患者床上翻身，鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，可促進(jìn)肛門(mén)排氣，減少術(shù)后腹脹。

2.3 尿潴留 循證小組根據(jù)文獻(xiàn)檢索和臨床觀察發(fā)現(xiàn)引發(fā)尿潴留的原因有:術(shù)后留置尿管的機(jī)械性刺激或因麻醉性止痛劑的使用降低了膀胱膨脹感等是尿潴留的主要原因［14］。婦科手術(shù)范圍較大，對(duì)患者損傷較重，盆腔內(nèi)操作累及膀胱，麻醉后排尿反射受抑制，術(shù)后切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及患者不習(xí)慣在床上排尿等［15］。尿潴留給患者帶來(lái)痛苦，如不及時(shí)處理，膀胱失去張力感，膀胱殘尿量增加，泌尿系感染的機(jī)會(huì)將增加。

針對(duì)上述問(wèn)題，文獻(xiàn)檢索預(yù)防尿潴留的方法有:要合理使用鎮(zhèn)痛泵，充分了解術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的方法及使用鎮(zhèn)痛泵后可能發(fā)生的副作用，縮短患者使用鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間，林莉莉等［16］認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛泵與導(dǎo)尿管同時(shí)拔除是合理的選擇，這樣既減少尿潴留的發(fā)生，又不增加尿路感染的發(fā)生率;手術(shù)前后加強(qiáng)腰部、腹部及盆底肌肉收縮與舒張訓(xùn)練，對(duì)術(shù)后自主排尿功能的恢復(fù)及尿潴留的預(yù)防起重要作用［17］;病情許可時(shí)要經(jīng)常變換體位，囑患者多飲水，及時(shí)排尿，拔管前用經(jīng)恒溫箱加溫的38～40℃的1∶5000呋喃西林溶液灌注膀胱，患者有強(qiáng)烈的排尿感時(shí)拔除尿管，拔后0.5～1 h讓患者試行排尿［17］，如不能自行排尿或排尿不暢，可用水流聲誘導(dǎo)、用溫水緩緩沖洗外陰、下腹部按摩、熱敷等方法處理，刺激膀胱肌肉收縮，引起排尿反射，預(yù)防尿潴留［18］。

循證護(hù)理方案:綜合以上文獻(xiàn)，觀察組病例采用以下護(hù)理措施:講解術(shù)前床上排尿訓(xùn)練對(duì)預(yù)防尿潴留的重要性，并督促患者認(rèn)真練習(xí);術(shù)后囑患者多飲水，增加尿量以促進(jìn)排尿反射;拔除導(dǎo)尿管時(shí)可先將引流管夾閉，訓(xùn)練膀胱反射功能，待膀胱充盈時(shí)拔管;術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練，使腹部、會(huì)陰、肛門(mén)同時(shí)收縮，使腹肌、盆底肌、肛門(mén)括約肌收縮加強(qiáng)，提高尿道括約肌的功能，有利于膀胱功能恢復(fù)。

2.4 血壓下降 循證小組根據(jù)文獻(xiàn)檢索和臨床觀察發(fā)現(xiàn)引起血壓下降的原因主要有:(1)截石位是婦科腹腔鏡手術(shù)的常用體位，將雙腿抬高高于心臟平面，腳部壓力明顯降低，麻醉又使患者的感覺(jué)神經(jīng)受到不同程度的阻滯，肌肉松弛無(wú)力使血管和自身的調(diào)節(jié)能力明顯下降，影響了血液的流動(dòng)［19］。在截石位改平臥位放平雙腿時(shí)體內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血液重新分布，有效循環(huán)血量驟減，使血壓下降［19］。(2)手術(shù)時(shí)取頭高腳低位，因重力作用使下肢靜脈回流受阻，血液易淤積于身體的低垂部位，術(shù)中迅速變化體位時(shí)，其有效循環(huán)血容量降低可引起直立性低血壓［20］。

血壓是重要的生命體征之一，其主要影響因素為有效循環(huán)血量、心排血量和動(dòng)脈血管阻力。低血壓是麻醉后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可引起患者頭暈、心悸、惡心、嘔吐等不適，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。

文獻(xiàn)檢索預(yù)防血壓下降的方法有:(1)手術(shù)結(jié)束后體位恢復(fù)注意逐步進(jìn)行，術(shù)畢下肢放回原位時(shí)要逐側(cè)安排，不能同時(shí)進(jìn)行，以免引起回心血量的改變而增加心功能意外的發(fā)生率［21］。(2)術(shù)后護(hù)士要嚴(yán)密注意腹部體征、腹圍的大小、切口滲血及陰道出血情況，尤其是注意腹腔引流的量、顏色，若引流液呈鮮紅色或短期內(nèi)引流量較大、患者血壓下降、心率加速、臉色蒼白、出冷汗、腹部膨脹、腸鳴音消失、肛門(mén)墜脹感等癥狀應(yīng)警惕內(nèi)出血發(fā)生并及時(shí)處理［20］。

循證護(hù)理方案:術(shù)后臥位安置合理，密切觀察有無(wú)血壓、脈率、心率及心電圖改變，密切觀察患者的面色、表情、肢體溫度，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，警惕內(nèi)出血發(fā)生并及時(shí)處理，預(yù)防血容量不足。

綜合以上文獻(xiàn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，術(shù)后患者早活動(dòng)，禁食6 h，麻醉清醒后進(jìn)流質(zhì)食物。觀察組病例于術(shù)后即開(kāi)始進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，采用上述行之有效而又便于操作的循證護(hù)理方案。觀察兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生率。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表1顯示，觀察組術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01或P＜0.05)。

4 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)是治療疾病的一種手段，盡管具有損傷小、愈合瘢痕不明顯、術(shù)后粘連少、切口疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、避免開(kāi)腹手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，但仍有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。循證護(hù)理的引入，對(duì)可能存在的并發(fā)癥行早期干預(yù)，減少了婦科腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，有利于患者的預(yù)后。

循證護(hù)理的實(shí)施有利于婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。本研究通過(guò)運(yùn)用循證護(hù)理的方法對(duì)156例婦科腹部手術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理，與對(duì)照組比較術(shù)后腹脹、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，有顯著性差異(P ＜0.01，P ＜0.05)。

循證護(hù)理模式改變了臨床護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)為主的習(xí)慣和行為。循證護(hù)理實(shí)踐有助于護(hù)士以科學(xué)的態(tài)度來(lái)完成護(hù)理診斷、護(hù)理決策及護(hù)理過(guò)程。循證護(hù)理的引入給患者提供最佳的護(hù)理方案，同時(shí)激發(fā)了護(hù)士主動(dòng)鉆研業(yè)務(wù)的能力。

循證護(hù)理的實(shí)施讓我們充分感受到循證護(hù)理的科學(xué)性和有效性。在臨床實(shí)踐中，我們遇到難題就進(jìn)行循證，既擴(kuò)大了知識(shí)面又開(kāi)闊了視野。在循證過(guò)程中，我們獲得了他人的科研結(jié)論和在護(hù)理工作中總結(jié)出的行之有效的經(jīng)驗(yàn)方法，使我們?cè)谂R床決策時(shí)找到了實(shí)證依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，使臨床護(hù)理更加得心應(yīng)手。

循證護(hù)理以患者實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望為根據(jù)為患者提供整體化護(hù)理，注重統(tǒng)一化護(hù)理行為，又不忽視個(gè)體化的護(hù)理，在保護(hù)患者根本利益的同時(shí)，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理。隨著時(shí)代的發(fā)展和護(hù)理人員不斷的努力，循證護(hù)理必將成為護(hù)理工作的主流。

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