梁曉燕 范麗娟 雒 玉

人工膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)主要適應于嚴重的關節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，是膝關節(jié)疾患終末治療的有效方法［1］。術后療效與手術適應證的選擇、手術技術等因素有關，早期康復訓練對關節(jié)功能改善的影響也不可忽視［2］。我科從2010年1月～2011年1月對60例人工膝關節(jié)置換術患者給予早期康復訓練，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者60例，男22例，女38例。年齡52～78歲，平均68.5歲。骨性關節(jié)炎45例，類風濕性關節(jié)炎12例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例。平均住院18 d。術后隨訪2～8個月，平均隨訪4個月。

1.2 術前護理

1.2.1 心理護理 由于長期膝部疼痛以及擔心術后療效等因素，患者多有不同程度的憂慮、恐懼等。術前耐心傾聽患者的主訴、意見及要求，告知其可能出現(xiàn)的問題及解決方案，并介紹成功病例，解除患者的心理負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 功能鍛煉 (1)股四頭肌鍛煉。平臥位，繃緊大腿前側肌肉，膝關節(jié)盡力伸直，保持該姿勢5～10 s，如此反復，每組20～30次，堅持每日做5組。(2)踝關節(jié)跖曲背伸訓練。平臥位，依靠小腿肌肉力量，把足部下壓，然后向上屈曲，每次2～3 min，每日3～5次。(3)膝關節(jié)屈曲、伸直訓練。坐于床邊，雙腿自然下垂，首先將健腿置于患腿前方，最大限度向后按壓患腿并停留5～10 s，再將健腿置于患腿后方，用力向上抬起患腿并停留5～10 s，幅度由小到大，以患者能耐受為宜。

1.2.3 其他 (1)教會患者正確使用拐杖(將身體重量支撐在雙手，而不是腋窩下)或助行器。(2)練習深呼吸、咳痰方法。(3)幫助肥胖患者制定低熱量、低脂、高蛋白、高纖維素飲食計劃，積極控制體重。

1.3 術后康復訓練

1.3.1 術后當日 (1)術畢返回病房，取平臥位，患肢穿彈力襪加壓包扎。(2)術后6 h內(nèi)患膝取15°屈曲位，6 h后患膝伸直位抬高15°～30°，24 h內(nèi)患膝局部行冰袋冷敷。(3)麻醉消失前，雙手由患者足跟開始從遠心端向近心端擠壓小腿腓腸肌，以促進血液循環(huán);麻醉消失后，鼓勵患者主動進行踝關節(jié)的跖曲背伸及趾間關節(jié)的隨意活動。(4)股四頭肌等長收縮鍛煉。雙下肢同時或交替進行，保持一定節(jié)奏，訓練量以感到適度疲勞和酸脹為度。(5)注意患肢末梢血運、感覺運動及肢體腫脹情況，觀察有無深靜脈血栓形成。

1.3.2 術后第1 d(在上述訓練基礎上增加)(1)持續(xù)被動運動。訓練時必須夾閉負壓引流，屈膝角度從0°～30°開始，3次/d，每次30～60 min。(2)膝關節(jié)被動伸直訓練(膝關節(jié)高度屈曲攣縮者)?；颊弑M量將腿伸直，護士將雙手放在膝關節(jié)上方，避開切口，緩慢有力地向下按壓使膝關節(jié)盡量貼近床面并保持數(shù)秒。

1.3.3 術后第2～3 d (1)引流管拔除后，鼓勵患者主動進行膝關節(jié)的屈曲、伸直訓練，并輔以被動訓練，動作幅度不宜過大、過猛。(2)開始下地站立和行走訓練。首先指導患者床上坐起，若患者無頭暈、惡心等癥狀，健側肢體先著地，患肢后著地站立，如能很好耐受，再協(xié)助患者短距離行走，訓練進程可根據(jù)患者年齡進行調(diào)整。

1.3.4 術后第4～6 d (1)在護士指導下增加坐位抱大腿屈曲與臥位雙足跟滑動訓練，達到活動膝關節(jié)的目的。(2)仰臥于床邊，將患側小腿懸于床沿下，通過自我調(diào)節(jié)髖關節(jié)的位置及外展角度來調(diào)整膝關節(jié)屈曲度，以完成膝關節(jié)自我控制下的主動屈曲，角度逐漸增大。(3)繼續(xù)下床站立和行走，早期練習有助于重獲膝關節(jié)周圍肌肉力量、改善關節(jié)活動度和恢復平衡協(xié)調(diào)性，訓練時間以患者不勞累為宜。

1.3.5 術后第7～14 d (1)增加漸進抗阻訓練。在下肢掛上沙袋或重物后練習直腿抬高，漸進式膝踝屈伸等，進行平衡協(xié)調(diào)性及生活自理能力練習。(2)指導扶助行器上下樓梯練習，上樓時健側先上，下樓時患側先下，每天練習3～4次，每次10～20 min。(3)術后14 d切口愈合拆線，除個別肥胖者外多數(shù)可棄雙拐或助行器平穩(wěn)行走，囑其繼續(xù)進行康復訓練，均勻分配運動量，勿急于求成。

1.4 出院指導 (1)人工膝關節(jié)置換術后康復訓練大部分需患者在家中繼續(xù)進行，因此出院時應為其制定康復鍛煉計劃，并于出院前教會其訓練方法［3］。(2)囑患者行走時要慢而穩(wěn)，避免劇烈運動，避免跳躍和急轉(zhuǎn)運動，防止關節(jié)的挫傷。(3)多進食含鈣高的食物，平時睡覺時應將雙下肢抬高，促進血液回流。(4)定期門診復查，以了解關節(jié)功能恢復情況。

1.5 評定標準 術前及術后第14 d分別采用HSS評分法(the hospital for special surgery knee rating scale)對患者膝關節(jié)功能進行評估。評分內(nèi)容包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分。優(yōu)秀:85～100分;良好:70～84分;一般:60～69分;差:＜60分［4］。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計處理，組間比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 患者手術前后膝關節(jié)功能HSS評分比較(分±s)

表1 患者手術前后膝關節(jié)功能HSS評分比較(分±s)

組別術前術后t值P 值例數(shù) HSS評分60 58.1 ±8.5 60 83.5 ±8.7 16.176＜0.01

3 討論

人工膝關節(jié)置換手術是目前常用的以改善膝關節(jié)功能活動和矯正畸形為目的的手術。影響膝關節(jié)置換術后療效的因素，除了骨科診治技術以外，應盡早開展康復治療，系統(tǒng)的康復護理訓練不僅是患者獲得獨立生活能力的關鍵，而且直接影響手術效果，只有手術治療和康復訓練兩者緊密結合，才能最大限度地恢復膝關節(jié)功能，使患者重新回歸社會［5］。

康復訓練應遵循個別對待、全面鍛煉及循序漸進原則［6］。康復訓練需要時間，急于求成只會事倍功半，任何過度的活動對關節(jié)都是一種損傷，一定要在病情允許的情況下進行肢體功能鍛煉，掌握膝關節(jié)活動的角度，避免意外發(fā)生。每位患者所患疾病不同，手術方式也有差異，要因人而異地制定一個最適合自己的鍛煉計劃，減少盲目性和隨意性，保證訓練質(zhì)量。

綜上所述，早期康復訓練可以改善局部血液循環(huán)，增加肌肉力量，最大限度地改善假體膝關節(jié)功能，是提高術后療效的有效方法。

［1］呂厚山主編.膝關節(jié)外科學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1701.

［2］石麗宏，鄧海峰.全膝關節(jié)置換術后早期康復的療效［J］.中國康復，2007，22(2):127.

［3］朱春華，張 敏.類風濕性關節(jié)炎患者雙膝關節(jié)置換術圍手術期護理［J］.實用醫(yī)學雜志，2007，23(12):1932 －1933.

［4］呂金捍，金群華，李亞平，等.18例同期雙側人工膝關節(jié)置換療效分析［J］.寧夏醫(yī)學院學報，2007，29(4):397 －398.

［5］張小威，田乃宜，陳麗莉，等.全膝關節(jié)置換術患者圍手術期護理［J］.西北國防醫(yī)學雜志，2007，28(5):388 －389.

［6］段建英.康復訓練量化法在人工全膝關節(jié)置換術病人中的應用［J］.護理研究，2010，24(1):249 －250.