江蘇省吳江市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（吳江215200） 胡曉蘊(yùn) 吳巧珍 趙金泉

胸腔積液在臨床上較為常見(jiàn)，引起滲出性胸腔積液的常見(jiàn)原因多為結(jié)核性和惡性疾病，惡性胸腔積液的確診主要依賴于胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查，但是傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率較低，僅為35%～58%［1］，而且在胸水離心沉淀物中，反應(yīng)性增生的間皮細(xì)胞和腺癌細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上往往難于鑒別，因此增加了良惡性胸腔積液鑒別診斷的困難。近年來(lái)，越來(lái)越多的腫瘤標(biāo)記物被應(yīng)用于臨床實(shí)體腫瘤的診斷和鑒別診斷。為了探討腫瘤標(biāo)記物在良惡性胸腔積液中鑒別診斷的臨床意義，我院于2007年11月至2009年12月聯(lián)合測(cè)定了胸腔積液及血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、組織多肽特異性抗原（Tissue polypeptide－specific antigen ，TPS）、癌胚抗原（Carcinoembryonic antigen，CEA）的水平，并觀察其在良惡性胸腔積液鑒別診斷中的臨床價(jià)值，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 共收集97例胸腔積液患者的胸水和血清標(biāo)本，其中惡性胸腔積液（惡性組）：62例（男38例，女24例）；中位年齡67歲；所有患者均有病理學(xué)診斷，其中腺癌19例，鱗癌31例，小細(xì)胞癌12例。良性胸腔積液（良性組）：35例，（男22例，女13例），中位年齡52歲；經(jīng)臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎者，均經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后治愈，且未再有胸腔積液復(fù)發(fā)者。

2 標(biāo)本采集 采集病人空腹外周血3ml離心分離血清，同時(shí)收集同一病人胸腔積液10ml離心取上清液留置于－20℃冰箱中待查。

3 標(biāo)本檢測(cè) TPS和VEGF采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)，試劑盒由瑞典CanAg公司提供，CEA采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自Boche公司。具體檢測(cè)由蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科協(xié)助完成。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 三種腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，數(shù)據(jù)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包處理，采用樣本均數(shù)t檢驗(yàn)比較良、惡性胸腔積液間的差異性，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者血清和胸腔積液的腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表1。惡性組患者胸腔積液及血清中三種腫瘤標(biāo)記物VEGF、TPS、CEA的水平均明顯高于良性組（P＜0.01），而且胸腔積液中腫瘤標(biāo)記物水平更高。

表1 兩組病人血清和胸腔積液的腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果

2 胸腔積液中各腫瘤標(biāo)記物測(cè)定的診斷價(jià)值見(jiàn)表2。胸腔積液中聯(lián)合檢測(cè)VEGF、TPS、CEA 3種腫瘤標(biāo)記物其診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均明顯高于任何一種腫瘤標(biāo)記物的單獨(dú)檢測(cè)。

表2 胸腔積液中各腫瘤標(biāo)記物測(cè)定的診斷價(jià)值

3 血清中各腫瘤指標(biāo)物測(cè)定的診斷價(jià)值 見(jiàn)表3。血清中聯(lián)合檢測(cè)VEGF、TPS、CEA 3種腫瘤標(biāo)記物其診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均明顯高于任何一種腫瘤標(biāo)記物的單獨(dú)檢測(cè)。

表3 血清中各腫瘤指標(biāo)物測(cè)定的診斷價(jià)值

討 論

VEGF又稱為血管通透因子，是一種同源二聚體糖蛋白，有6種異構(gòu)體形式，其中VEGF121和VEGF165兩種異構(gòu)體以可溶性方式分泌，VEGF非常強(qiáng)烈地增加毛細(xì)血管后靜脈和小靜脈的通透性，促使血漿蛋白外滲，這是肺癌形成惡性胸腔積液的一個(gè)重要機(jī)制。因此，VEGF可以存在于血循環(huán)中也可以在胸腔積液中被檢測(cè)到。本組運(yùn)用ELISA法檢測(cè)了62例惡性，35例良性患者的胸腔積液和血清的VEGF值，結(jié)果顯示：肺癌伴惡性胸腔積液患者胸腔積液和血清中VEGF水平均顯著增高，與良性胸腔積液和血清VEGF水平相比有極顯著性差異，與江豐收等［2］試驗(yàn)結(jié)果相似。Ankowska等［3］認(rèn)為VEGF是一種特異性作用于內(nèi)皮的生長(zhǎng)因子，對(duì)血管內(nèi)皮有特異性的促有絲分裂活性，與腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移和胸腔積液形成直接相關(guān)。因此，VEGF被視為良惡性胸腔積液鑒別診斷的特異性指標(biāo)之一。

組織多肽特異性抗原（TPS）是一種與細(xì)胞角蛋白呈高度相關(guān)的蛋白類抗原物質(zhì)，因惡性腫瘤存在細(xì)胞角蛋白18片段的過(guò)度表達(dá)并可被運(yùn)輸?shù)交颊叩难褐?，故可?duì)血清中的相應(yīng)抗原進(jìn)行定量測(cè)定。Pujol等［4］以血清TPS以140U／L為臨界值，發(fā)現(xiàn)其診斷肺癌的特異性高達(dá)95%，另有文獻(xiàn)［3］報(bào)道在支氣管肺泡灌洗液中，TPS的陽(yáng)性率高達(dá)100%，這些都說(shuō)明TPS在肺癌患者中有較高的表達(dá)，可以作為肺癌的特異性的診斷標(biāo)記物。本研究結(jié)果顯示肺癌患者胸腔積液和血清中TPS含量均顯著高于良性疾病，這次結(jié)果與以往的研究結(jié)果相一致。而且本試驗(yàn)結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液中TPS含量更高，該結(jié)果和國(guó)內(nèi)部分學(xué)者［5，6］報(bào)道的結(jié)果相似。目前認(rèn)為TPS也是診斷良惡性胸腔積液的重要腫瘤標(biāo)記物之一。

CEA是最早發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用于臨床的血清腫瘤標(biāo)記物，在肺、胃腸管、乳腺癌組織中均有較高的表達(dá)，尤其在肺腺癌中常見(jiàn)有高表達(dá)。CEA存在于細(xì)胞膜上，易于脫落到人體體液中，由于其分子量較大，在胸腔積液中不易進(jìn)入血循環(huán)，故而在胸腔積液中升高更為明顯。本試驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。CEA作為一種臨床應(yīng)用較為廣泛的腫瘤標(biāo)記物，其在良惡性疾病的鑒別診斷中臨床價(jià)值已得到廣泛證實(shí)［7］。本試驗(yàn)的結(jié)果再次證實(shí)了其在良惡性胸腔積液的鑒別診斷中臨床價(jià)值。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明：?jiǎn)我荒[瘤標(biāo)記物檢測(cè)雖然對(duì)惡性胸腔積液的檢出有一定的幫助，但其敏感性和特異性較差，均難達(dá)到臨床鑒別診斷的要求，故很多學(xué)者主張多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物來(lái)協(xié)助臨床診斷［7，8］。本研究中 TPS、VEGF和 CEA 3種腫瘤標(biāo)記物中，以TPS的敏感性和特異性為較高，其敏感性和特異性和準(zhǔn)確性均低于70%。但聯(lián)合檢測(cè)該3種腫瘤標(biāo)記物時(shí)其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性更高，均達(dá)到了87%左右，提高了17%左右。說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)這3種腫瘤標(biāo)記物具有較高的鑒別診斷的價(jià)值。這一結(jié)果也與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道相一致。［1，8～10］

對(duì)于聯(lián)合檢測(cè)血清和胸腔積液中TPS、VEGF和CEA三種腫瘤標(biāo)記物在良惡性胸腔積液鑒別診斷中的價(jià)值，其診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均在87%左右，兩者未發(fā)現(xiàn)明顯差異。以往的研究均多以血清或胸腔積液作為單一的檢測(cè)標(biāo)本，對(duì)兩者間的比較少有報(bào)道。因此，目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)以血清或胸腔積液作為腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)標(biāo)本。僅發(fā)現(xiàn)胸腔積液中三種腫瘤標(biāo)記物的含量更高。

總之，聯(lián)合測(cè)定血清或胸腔積液中TPS、VEGF和CEA三種腫瘤標(biāo)記物的含量在良惡性胸腔積液的鑒別診斷中均具有一定臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

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