文/阿碧

嬰兒之死

文/阿碧

嬰兒時期是人生中脆弱的階段，稍有不慎就可能受到傷害甚至死亡。每年究竟有多少嬰兒死去？科學(xué)家用嬰兒死亡率來表示，指的是嬰兒出生后一歲之前死亡人數(shù)同出生人數(shù)的比率。一般以年度為計(jì)算單位，以千分比表示。根據(jù)2011年修訂的聯(lián)合國世界人口展望報告，世界嬰兒五年內(nèi)每年平均死亡率為49.4‰。

2012年9月17日，在國務(wù)院新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會上，衛(wèi)生部部長陳竺提供的數(shù)據(jù)顯示，我國嬰兒死亡率從2002年的29.2‰下降到2011年的12.1‰。雖然我國的嬰兒死亡率在近10年的時間里下降了將近六成，目前的嬰兒死亡率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平，但是12.1‰的死亡率還是比較驚人。

嬰兒之死有各種各樣的原因，但是無征兆的突然死亡占多數(shù)。在嬰兒突然死亡之后，嬰兒的父母及親朋好友往往在傷心之余而有所懷疑，希望弄清嬰兒死亡的真正原因。由于嬰兒突然死亡容易引發(fā)糾紛，甚至可能藏匿著犯罪，法醫(yī)們會搜集各種醫(yī)學(xué)證據(jù)，有時會解剖死嬰的尸體，以此弄清嬰兒死亡的真正原因。

嬰兒猝死綜合征

在嬰兒的死因中，有一類難以完全進(jìn)行科學(xué)解釋的死亡癥狀，被統(tǒng)稱為嬰兒猝死綜合征，英文簡稱為SIDS。SIDS是一種多見于一歲以內(nèi)嬰兒、意外急死、經(jīng)詳細(xì)尸檢未能找到適當(dāng)死因的猝死。SIDS患兒平素看起來發(fā)育正常和健康，多為睡眠或安靜狀態(tài)下死亡，故又稱為“搖籃死”或“睡床死”。

當(dāng)嬰兒在突然平和地意外死亡，無任何痛苦，也無法解釋確切的死亡原因，在排除了其他疾病的可能性后，就被認(rèn)定是SIDS了。大多數(shù)SIDS在猝死發(fā)生前無明顯臨床癥狀，猝死發(fā)生突然，病因在當(dāng)時難以明確，往往給家庭及社會帶來驚慌和不安。以往曾過多地將以上歸因于母親或護(hù)理人員照料不周，給她們造成心理負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)訴訟。

一些研究人員發(fā)現(xiàn)，SIDS患兒在死亡前還是有一些征兆的，比如他們對環(huán)境反應(yīng)能力變差，在喂養(yǎng)時易有呼吸停止或衰竭，有異常啼哭聲。這些表現(xiàn)是喉和喉以上發(fā)音管道的異常，或腦干功能異常所致。然而，這些生前的征兆并非是患兒的獨(dú)有表現(xiàn)，其他健康嬰兒可能也會出現(xiàn)類似的情況，因此很難用來作為篩選潛在病兒的標(biāo)準(zhǔn)。

近20多年來，SIDS一直是西方醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。目前，隨著對SIDS廣泛而深入的研究,對其病因、發(fā)病特點(diǎn)、危險因素以及致病機(jī)制等都有了更明確的認(rèn)識。雖說近年來SIDS的發(fā)病率有明顯下降，但在歐美、澳洲等發(fā)達(dá)國家,SIDS仍然是導(dǎo)致一歲以內(nèi)嬰兒死亡的首要原因，所占比例高達(dá)40%以上。

法醫(yī)在對SIDS死嬰進(jìn)行尸檢時，不會發(fā)現(xiàn)致死性的病理改變，僅可見各臟器淤血、心肺及胸腺表面點(diǎn)狀出血等，鏡下見各臟器淤血、水腫，肺水腫，肺泡出血及肺萎縮等。據(jù)文獻(xiàn)報道，有些SIDS病例出現(xiàn)：咽喉部及氣管內(nèi)有少許胃內(nèi)容物；氣管、支氣管內(nèi)有少量泡沫狀液體；肺小動脈壁增厚，平滑肌細(xì)胞增生、肥大；肺部淋巴管擴(kuò)張；支氣管或肺輕微炎癥。SIDS還會導(dǎo)致心臟異常。

導(dǎo)致SIDS的原因

不少美國科學(xué)家推測，導(dǎo)致SIDS的元兇是趴著睡，所以無論是醫(yī)生還是生產(chǎn)嬰兒床和床上用品的商家，以及一切育兒文章都大力反對嬰兒趴著睡。有意思的是，美國醫(yī)生在二三十年前是主張嬰兒趴著睡的，據(jù)說這種睡法能使嬰兒睡得更好，還能防止吐奶。而近二三十年來研究顯示，美國的SIDS比例比其他國家都要高，尋根究底找到了趴著睡這個元兇。所以美國醫(yī)生對嬰兒睡覺姿勢的立場馬上來了個180度大轉(zhuǎn)彎。趴著睡和SIDS究竟有什么聯(lián)系？一種看法認(rèn)為嬰兒趴著睡使嬰兒壓住下額，影響呼吸；另外趴著睡會使嬰兒吸入呼出的廢氣，引起缺氧。美國醫(yī)學(xué)專家強(qiáng)烈建議正確的嬰兒睡覺姿勢應(yīng)是仰著睡。

美國華盛頓醫(yī)學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn)，保暖過度也是導(dǎo)致SIDS的主要原因之一。穿的衣服過多、室溫過高、高燒不退、睡覺時蓋得過厚都可能造成保暖過度，而這種情況在冬天發(fā)生的概率要比夏天大得多。2010年7月，位于南半球的新西蘭正處于寒冷的冬季。警方對兩名嬰兒的死因進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，兩宗嬰兒意外死亡都是因室內(nèi)空調(diào)引發(fā)的。調(diào)查顯示，兩名嬰兒所處的房間的室溫超過25攝氏度，被視為是嬰兒冬天睡覺時可容許的最高溫度，超過這個溫度將使孩子的體溫上升至危險水平。其中一名嬰兒的母親在接受調(diào)查時表示，她在晚上約7時半安排女兒睡覺，女嬰當(dāng)時穿止尿片和睡衣。房內(nèi)裝有空調(diào)，通常室溫在18～24攝氏度。在翌日早上約6時25分時，她發(fā)現(xiàn)女兒的臉發(fā)青，在救護(hù)車和醫(yī)療人員抵達(dá)后，該女嬰已無法救活。警方的調(diào)查表明，空調(diào)遙控器的溫度顯示為28攝氏度，超過了嬰兒睡覺所允許的最高室溫，這是由母親的過失引發(fā)了女兒的死亡。在另一個案例中，嬰兒死亡時的室溫是25攝氏度。

關(guān)于SIDS的死因和死亡機(jī)制，迄今國內(nèi)外眾說紛紜。除了以上兩種可能原因外，主要還有以下可能原因：（1）呼吸道阻塞和窒息。（2）感染，主要為呼吸道感染，少數(shù)則是中耳、消化道或其他器官感染。輕微的感染對成人危害較小，但對嬰兒則可引起器官功能嚴(yán)重障礙。（3）睡眠中呼吸暫停，有報告半數(shù)以上病例，睡眠中曾有慢性肺換氣不足和低氧血癥。（4）心血管系統(tǒng)異常，而導(dǎo)致心跳停止。（5）代謝紊亂，導(dǎo)致腦干中的兒茶酚胺（神經(jīng)遞質(zhì)、腎上腺素和去甲腎上腺素)含量減少，呼吸控制中樞出現(xiàn)功能障礙，最終導(dǎo)致了SIDS。（6）過敏，如接種白百破疫苗后不到24小時嬰兒的死亡；食用牛奶或接觸其他一些物質(zhì)后很快死亡。這些比例可能是由于患兒對一種或多種抗原起特異性反應(yīng)，或者是由于潛在的免疫缺陷的結(jié)果。

有關(guān)SIDS發(fā)病率的調(diào)查結(jié)果表明，發(fā)病高峰年齡為2～4個月(占52.4%)；男嬰比女嬰發(fā)病率高2倍，這是因?yàn)檎{(diào)節(jié)免疫球蛋白合成因子與X染色體有關(guān)，通常男性抵抗力比女性低。春秋兩季發(fā)病居多，因這兩個季節(jié)急性呼吸道病毒感染率較高。50%～80%的患兒在午夜至清晨6點(diǎn)，于安靜狀態(tài)下死亡。此外多胎、私生、母齡較幼、產(chǎn)前檢查少、在家分娩、母親吸煙、吸毒都可增加發(fā)病率。

法醫(yī)學(xué)鑒定SIDS實(shí)質(zhì)上是一種排除性診斷，除符合SIDS的幾個特點(diǎn)外，法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)遵循幾個原則：（1）尸體剖驗(yàn)應(yīng)全面、系統(tǒng)，除病理學(xué)檢驗(yàn)外，必要時還應(yīng)進(jìn)行毒理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)和其他生化檢驗(yàn)。（2）應(yīng)調(diào)查SIDS患兒生前健康狀況、病史、生存環(huán)境、死亡現(xiàn)場等。（3）嚴(yán)格排除各種暴力性死亡及疾病原因。

無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，SIDS都是嬰幼兒健康成長的大敵。隨著研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)專家也獲得了不少的成果，并將其應(yīng)用于衛(wèi)生工作中，取得了明顯的效果。例如前文提到的告誡父母避免對嬰兒采用俯臥位睡眠的廣泛宣傳活動使西方發(fā)達(dá)國家SIDS的發(fā)病率明顯下降。但是，目前SIDS的確切原因及機(jī)制仍不完全清楚，很多地方都還僅僅是推測。因此，今后的研究仍然是以病因及其致病機(jī)制為重點(diǎn)，并針對病因和致病機(jī)制提出預(yù)防的辦法，從而進(jìn)一步減少SIDS的發(fā)生。

新生兒之死

嬰兒出生前后數(shù)天是最脆弱的時期，也是容易發(fā)生死亡的時期。世界衛(wèi)生組織及國際婦產(chǎn)科學(xué)會為嬰兒出生前后的情況制定了統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不論是自然產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)，胎兒全身娩出脫離母體后，只要有過呼吸動作或顯示過生命現(xiàn)象四項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)者，即心跳、呼吸、臍帶血管搏動、隨意肌肯定收縮，就是活產(chǎn)。死胎是在正式臨產(chǎn)前已經(jīng)死亡的胎兒死亡，主要特征是臨產(chǎn)前胎心消失，胎兒全身娩出后始終未顯示出任何生命征象。在正式臨產(chǎn)前尚有胎心，但正式臨產(chǎn)后胎心消失，胎兒全身娩出后始終沒有顯示過生命現(xiàn)象者，就是死產(chǎn)。新生兒出生后7天內(nèi)死亡被稱為早期新生兒死亡；新生兒出生滿7天后到28天中死亡被稱為晚期新生兒死亡。

有的父母由于種種原因，如嬰兒殘疾、歧視女嬰等，不愿意養(yǎng)育新生嬰兒，而對新生嬰兒痛下殺手。在面對警方調(diào)查時，不少父母表示嬰兒生下來就死亡了。如果新生兒沒有在醫(yī)院出生，就沒有來自醫(yī)院的證據(jù)。如果新生兒在醫(yī)院出生，可能由于醫(yī)療事故導(dǎo)致新生兒死亡，醫(yī)生卻辯稱嬰兒是死胎或死產(chǎn)。在面對上述兩種情況時，法醫(yī)應(yīng)如何鑒定新生兒的死因？新生兒尸體的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，必須確定該嬰尸是否新生兒、有無生活能力(包括胎生月數(shù))、活產(chǎn)還是死產(chǎn)、分娩后存活時間以及死亡原因，其中以有無生活能力和死亡原因最為重要。

根據(jù)分娩后存活嬰兒各種特征的出現(xiàn)或消失，可以確定為新生兒，并可推定其存活的時間。皮膚上黏附羊水和血液，肛門周圍及大腿部有胎便，可證明是新生兒。新生兒皮膚附著胎脂，胎脂由體表分泌的皮脂、脂肪酸結(jié)晶及上皮細(xì)胞構(gòu)成，呈灰白色泥土樣。出生后不久死亡的新鮮尸體，臍帶濕潤柔軟，有光澤，呈灰白色，蠟樣，在臍帶根部無明顯分界線，這是法醫(yī)學(xué)上判斷新生兒的主要特征。在分娩過程中，胎兒先露部的部分軟組織受到強(qiáng)力壓迫，使不受壓的先露部發(fā)生淋巴液及血液淤積，形成局限性皮下組織水腫，出現(xiàn)瘤樣突起，稱產(chǎn)瘤，亦稱胎頭水腫。當(dāng)胎頭通過產(chǎn)道受到強(qiáng)力壓迫，或因胎頭負(fù)壓吸引和產(chǎn)鉗手術(shù)等，致顱骨外的軟組織與骨膜剝離，骨膜下的小血管破裂，血液淤積在骨膜下形成血腫，稱為胎頭血腫。血腫在剛分娩后不明顯，產(chǎn)后數(shù)小時到二三天內(nèi)逐漸增大，數(shù)周后消失。

在觀察外表之后，法醫(yī)們會通過解剖死嬰尸體來獲得更多的線索。胃內(nèi)如有血液或胎便，證明分娩時胎兒是活的。胃內(nèi)如有乳汁，證明已經(jīng)哺乳。如果死嬰腸內(nèi)糞便黏稠如泥狀，可以確定為新生兒。判斷新生兒是活產(chǎn)或死產(chǎn)還有一個重要方法，是根據(jù)胎兒出生后在母體外是否進(jìn)行過呼吸。胎兒在母體子宮內(nèi)生活時，含氧及營養(yǎng)物質(zhì)的血液來自胎盤，肺無功能，故肺泡未擴(kuò)張，肺組織呈實(shí)體狀。出生后，胎盤循環(huán)中止，此時胎兒即行呼吸動作，肺因變空而密度大大減小。活產(chǎn)兒不但能將空氣吸入肺內(nèi)，同時也將空氣咽入胃腸道內(nèi)，使胃腸道發(fā)生改變。比較常見的鑒定方法是肺或胃浮揚(yáng)試驗(yàn)。法醫(yī)把新生兒尸體的肺剪取部分或整體取出來放到水里，如果沉入水中，說明是產(chǎn)前死亡；如果浮起來那就是出生后死亡。

新生兒的死亡鑒定還可以追查到新生兒的死因，主要分為自然死亡和人為致死兩大類。我們主要分析一下涉及違法犯罪的人為致死因素。人為致死中較嚴(yán)重的是殺害嬰兒。兇手往往用機(jī)械的或化學(xué)的方法使嬰兒受到致命性傷害。常用機(jī)械性窒息手段殺害，如扼死、勒死、溺死、悶死或異物堵塞口鼻，也有采用機(jī)械性損傷手段殺害，如用鈍器打擊頭部，用銳器刺入，少數(shù)案例中兇手給嬰兒服用劇毒藥物。對這些案例，可以采用常規(guī)的應(yīng)對謀殺案的方法來進(jìn)行尸檢。也有的兇手采取消極殺嬰的手段，他們在嬰兒出生后故意不采取保溫或護(hù)理措施，任其凍死、餓死。也有切斷臍帶不進(jìn)行結(jié)扎，有意撕斷臍帶，或任由胎盤、臍帶與新生兒相連，不予處理，導(dǎo)致失血死亡。從尸體檢查判明消極殺嬰的死因是有困難的，法醫(yī)專家正在探索合理的方法。

編輯：鄭賓 393758162@qq.com

鏈接：父母的無心之失

父母的無心之失除了會給嬰兒帶來致命的SIDS外，還可能引發(fā)其他意外死亡。比如，年輕善良的媽媽喜歡同嬰兒同睡一床，有的則是一家三口同床而眠，認(rèn)為這樣有利于護(hù)理嬰兒，可以及時給嬰兒吃母乳、換尿布。其實(shí)父母與嬰兒同床而眠有許多不利之處，如父母在睡眠時呼出大量的二氧化碳，身邊的嬰兒吸入了含有二氧化碳的空氣，幼兒腦細(xì)胞對氧氣不足十分敏感，常導(dǎo)致幼兒煩躁不安。再者，忙累一天的父母在睡眠時，會不自覺轉(zhuǎn)換睡眠姿勢，若將肢體壓在幼兒的頭面部，嬰兒既無法翻身又不能哭叫，極易導(dǎo)致窒息死亡。另外，父母如果喝酒或抽煙的話對同睡一張床的嬰兒的生長發(fā)育也相當(dāng)不利。香煙中含有的尼古丁和焦油會令嬰兒感覺過熱，因?yàn)檫@兩種物質(zhì)都會使人體內(nèi)的血液循環(huán)速度減慢，阻礙他們調(diào)節(jié)體溫。

有些母親喜歡躺著給嬰兒喂奶，尤其是夜間喂奶時，她們感到既省力又舒服，其實(shí)這種哺乳的姿勢有時會給嬰兒帶來危險。因?yàn)椴溉槠诘膵D女普遍感到較疲乏，晚間躺著給嬰兒喂奶時自己很容易入睡。當(dāng)嬰兒吮足乳汁，含著乳頭甜甜入睡后，其鼻孔就很可能被乳房堵住而造成窒息死亡。正確的做法是，當(dāng)嬰兒吃完奶后，媽媽不應(yīng)立即把他放在床上，而應(yīng)豎直抱起，讓嬰兒趴在媽媽肩頭，媽媽用手輕拍嬰兒背部，讓那些隨吸奶而吞入的空氣排出，即讓嬰兒打嗝兒，這種方法可以防止嬰兒仰睡時溢奶而導(dǎo)致窒息。

當(dāng)嬰兒獨(dú)睡一床時，也應(yīng)特別注意防止意外。有的床沒有柵欄或柵欄不夠高，睡前嬰兒在床上玩耍時容易跌下，傷及頭部。有的嬰兒會把腳不慎伸入柵欄中，導(dǎo)致腳外傷。有些父母為了防止嬰兒墜床，在小床邊拉上繩子、衣服、毛巾等。殊不知，嬰兒在玩耍這些繩子、衣服時有被纏繞頸項(xiàng)或堵塞口、鼻而致死亡的危險。因此，給嬰兒選擇的小床，四邊都要有柵欄，柵欄之間寬度以3～5厘米為宜，高度應(yīng)達(dá)嬰兒肩部，以防嬰兒站立時從床內(nèi)跌出。床架的高度要適當(dāng)調(diào)低，床邊擺放小塊地毯，以防嬰兒不小心從床上摔下來。家具應(yīng)盡量選擇圓角，或用塑料安全角包起來，以免堅(jiān)硬的家具角碰傷嬰兒。電線的布置以隱蔽、簡短為佳，床頭燈的電線不宜過長，最好選用壁燈，減少使用電線。冬天不要把電熱器放在床前，以免衣被蓋在上面引起失火。