胡紅嫣，王利宏，盧福嬌

（東陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江 東陽(yáng) 322100）

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的有效途徑，能很好緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能［1］，主要用于骨性膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎以及其他嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形的患者［2］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，失血量多，而行全膝關(guān)

節(jié)置換術(shù)的患者多為高齡，心血管系統(tǒng)代償能力較差，對(duì)失血的耐受力有限，因此如何減少失血，特別是減少術(shù)后失血量，是醫(yī)護(hù)人員必須面對(duì)的問(wèn)題。2008年6月至2011年2月，本院外科對(duì)TKA患者采用不同體位和引流方法對(duì)術(shù)后失血量作了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兿リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；無(wú)節(jié)段性骨缺損；膝關(guān)節(jié)無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形，輕度畸形可通過(guò)韌帶平衡技術(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯正；患者對(duì)本研究方法知情，并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)其他疾病行TKA手術(shù)；節(jié)段性骨缺損需要植骨；嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形需關(guān)節(jié)外截骨矯形；凝血功能障礙，有出血傾向。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者30例，其中合并糖尿病3例、高血壓病8例、慢性支氣管炎和肺氣腫4例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將30例患者分為A、B、C 3組，每組各10例，3組患者一般資料及血紅蛋白和總蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.1.1 A組 共10例，男3例，女7例；平均年齡（72.10±2.75）歲；體重（60.20±2.92）kg；總蛋白（67.51±6.85）g／L；血紅蛋白（115.10±3.78）g／L；其中合并糖尿病1例、高血壓病2例、慢性支氣管炎和肺氣腫2例。

1.1.2 B組 共10例，男2例，女8例；平均年齡（72.20±3.08）歲；體重（59.90±3.07）kg；總蛋白（65.77±4.03）g／L；血紅蛋白（118.80±5.09）g／L；其中合并糖尿病1例、高血壓病3例、慢性支氣管炎和肺氣腫1例。

1.1.3 C組 共10例，男2例，女8例；平均年齡（74.40±2.44）歲；體重（61.50±2.67）kg；總蛋白（68.62±4.59）g／L；血紅蛋白（116.10±4.39）g／L；其中合并糖尿病1例、高血壓病3例、慢性支氣管炎和肺氣腫1例。

1.2 不同體位和引流方法 3組患者均在全身麻醉下由同一位高年資主任醫(yī)師主刀TKA手術(shù)，且手術(shù)人員均為同一診療組醫(yī)生。所有患者均術(shù)后24h拔除引流裝置。

1.2.1 A組 術(shù)后患肢踝后墊枕，膝關(guān)節(jié)伸直位，留置負(fù)壓引流袋引流。

1.2.2 B組 術(shù)后患肢踝后墊枕，膝關(guān)節(jié)伸直位，留置非負(fù)壓引流袋引流。

1.2.3 C組 術(shù)后患肢抬高30°、屈膝45°，留置非負(fù)壓引流袋引流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組患者術(shù)后24h切口引流量、術(shù)前和術(shù)后總蛋白及血紅蛋白差值、總輸血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行方差分析，二二比較用q檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

3組患者觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 3組患者觀察指標(biāo)比較（）

表1 3組患者觀察指標(biāo)比較（）

±63.33 B 組 719.00±83.9116.40±2.7632.90±4.511100.00±51.64 C 組 419.00±38.7413.90±2.5121.60±4.80900.00±51.64 F 值 15.36 7.34 10.12 6.A 組 970.00±79.5418.10±2.0835.10±5.171170.000.0530 P值 ＜ 0.05 ＜0.05 ＜ 0.05 ＜

3 討 論

3.1 減少TKA術(shù)后患者失血量的意義 解剖學(xué)研究顯示，膝關(guān)節(jié)周圍的血液供應(yīng)十分豐富，股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和股深動(dòng)脈等血管的分支在膝部交通、吻合，形成髕網(wǎng)、股骨外側(cè)髁網(wǎng)、股內(nèi)側(cè)髁網(wǎng)、髕下網(wǎng)等膝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)［3］。膝關(guān)節(jié)血液供應(yīng)豐富的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了TKA術(shù)后失血量多，據(jù)報(bào)道，單膝TKA術(shù)后顯性失血量可達(dá)到1200～1900ml［4］，加 上 存 在 “隱 性 失 血”問(wèn)題［5，6］，所以實(shí)際失血量還常常被低估。行 TKA患者多為高齡，心血管系統(tǒng)代償能力差，對(duì)失血的耐受性差，減少失血，有利于維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥，并能促進(jìn)患者早日下地活動(dòng)和早日康復(fù)。

3.2 非負(fù)壓引流和合適體位能減少術(shù)后失血量

3.2.1 非負(fù)壓引流能減少術(shù)后失血量 研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)中出血量相比，TKA術(shù)后出血量往往更多。術(shù)后是否放置引流管一直以來(lái)存在不同的觀點(diǎn)［7，8］，反對(duì)者認(rèn)為引流管的存在并不能完全避免血腫形成，而且為細(xì)菌入侵提供了潛在門(mén)戶，加之引流使切口內(nèi)血腫填塞作用消失，可能導(dǎo)致切口出血量增加；但支持者認(rèn)為，閉合引流可以降低切口張力，減輕切口疼痛，減少術(shù)后切口滲血導(dǎo)致淤斑形成和敷料更換次數(shù)，從而緩解患者術(shù)后切口滲血的心理負(fù)擔(dān)。負(fù)壓引流下不利于血液凝固和止血可能是導(dǎo)致術(shù)后失血量多的原因之一。本科嘗試了非負(fù)壓狀態(tài)下的普通引流，發(fā)現(xiàn)非負(fù)壓引流既可達(dá)到引流目的，又不影響術(shù)后切口內(nèi)止血和切口愈合，更有利于患者術(shù)后早日康復(fù)和功能鍛煉。表1顯示，B組、C組均用非負(fù)壓引流，24h內(nèi)引流量明顯小于A組。

3.2.2 患肢屈曲抬高體位能減少術(shù)后失血量表1顯示，C組用患肢屈曲抬高體位，患者術(shù)后切口引流量、總輸血量較少，術(shù)后總蛋白和血紅蛋白減少值也較小，與術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位放置的A組、B組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王思群等［9］的研究結(jié)果相似。其原因可能是膝關(guān)節(jié)屈曲位，腘窩后方容積減小，膝關(guān)節(jié)周圍血管和軟組織張力降低，有利于止血，同時(shí)，膝關(guān)節(jié)抬高，可降低膝關(guān)節(jié)周圍血管壓力，能減少出血。另外發(fā)現(xiàn)，患肢屈曲體位患者疼痛減輕，有助于術(shù)后休息和睡眠。但術(shù)后24h拔除引流管后，休息時(shí)患肢應(yīng)放置于伸直位，避免膝關(guān)節(jié)屈曲、攣縮。至于術(shù)后短期膝關(guān)節(jié)屈曲體位是否會(huì)增加患肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無(wú)系統(tǒng)性文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)術(shù)后藥物抗凝和物理預(yù)防，C組病例中，未觀察到下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。

［1］羅曉云，趙鮮明.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（17）：138－139.

［2］張會(huì)娟，蘇秀梅，趙玉霞.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)32例綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（26）：102－103.

［3］余正紅，蔡胥，李鑒軼，等.膝關(guān)節(jié)血供三維可視化研究及其臨床意義［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2007，1（4）：227－231.

［4］Kalairajah Y，Simpson D，Cossey AJ，et a1.Blood loss after total knee replacement：effects of computer－assisted surgery［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87（11）：1480－1482.

［5］Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7（3）：151—155.

［6］李征，曹光磊，沈惠良.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的隱性失血及影響因素分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（9）：831－834.

［7］孫俊剛，翟生，袁宏，等.切口閉合引流對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近期安全性影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中華外科雜志，2009，47（20）：1544－1549.

［8］Sundaram RO，Parkinson RW.Closed suction drains do not increase the blood transfusion rates in patients undergoing total knee arthroplasty［J］.Int Orthop，2007，31（5）：613－616.

［9］王思群，黃鋼勇，夏軍，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)位置對(duì)術(shù)后失血的影響［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2011，5（2）：160－164.