阮希成 蔡奕琪 肖建宏 張家永 金希波

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為蛋白尿、進(jìn)行性腎功能受損，是造成腎功能衰竭的常見(jiàn)原因之一。若在糖尿病腎病早期進(jìn)行有效干預(yù)治療，有希望延緩甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)展。前列地爾是一種血管活性藥物，具有很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，延緩糖尿病腎病發(fā)展。依帕司他常被應(yīng)用治療糖尿病神經(jīng)病變，近年來(lái)亦發(fā)現(xiàn)其對(duì)糖尿病腎病有幫助。寧德市閩東醫(yī)院近年來(lái)應(yīng)用依帕司他與前列地爾治療早期糖尿病腎病，觀察對(duì)糖尿病早期腎病的尿蛋白及腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2009年6月～2011年12月福建省寧德市閩東醫(yī)院2型糖尿病合并早期糖尿病腎病患者80例，年齡40～70歲，病程5～13年，均符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期（24h尿蛋白定量30～300mg）。將80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組、依帕司他組、前列地爾組及前列地爾聯(lián)合依帕司他組（以下簡(jiǎn)稱聯(lián)合治療組）接受相應(yīng)治療。

1.2 治療方法 所有患者均予以普及糖尿病相關(guān)知識(shí)，均接受低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，蛋白質(zhì)攝入以0.8～1.0g/kg·d為宜。配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。血壓控制在130/80mmHg以下，接受口服降糖藥或胰島素治療，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2h血糖低于11.1mmol/L，糖化血紅蛋白小于8%。

表1 4組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

前列地爾組前3周予前列地爾（北京泰德制藥有限公司，商品名：凱時(shí)）10μg加生理鹽水100mL靜脈滴注，1次/d，3周后停前列地爾。依帕司他組予口服依帕司他（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，商品名：唐林）50mg tid，療程12周。聯(lián)合治療組口服依帕司他50mg tid，療程12周。前3周使用前列地爾10μg，1次/d，靜脈滴注，對(duì)照組無(wú)上述治療。其他降壓、降脂、降糖方案同前。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后分別測(cè)定血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、24h尿蛋白(UAE)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血清白蛋白(ALB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 80例患者治療前后尿素氮、肌酐、血漿白蛋白、24h尿蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白比較見(jiàn)表1。

前列地爾組治療前后尿蛋白明顯下降（t=2.397,P=0.022），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。依帕司他組治療前后尿蛋白雖有下降，但（t=1.291，P=0.205）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后依帕司他組與對(duì)照組對(duì)比有下降（t=2.039，P=0.048），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療組尿蛋白治療前后明顯下降(t=4.770，P＜0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。4組治療前后尿素氮、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清白蛋白均無(wú)明顯變化（P＞0.05）。

2.2 不良反應(yīng) 80例患者在治療期間無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，偶有患者在靜脈滴注前列地爾時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀，經(jīng)調(diào)慢靜脈滴注速度后上述癥狀改善。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，糖尿病腎病早期起病隱匿，進(jìn)展緩慢，初始為腎小球高濾過(guò)，隨著病程發(fā)展，腎小球毛細(xì)血管壁受損，通透性增加，細(xì)胞外基質(zhì)積聚、基底膜增厚，臨床上出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，并逐漸演變?yōu)槌掷m(xù)微量白蛋白尿。若未很好控制，導(dǎo)致彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化。一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，常不可逆轉(zhuǎn)，很快出現(xiàn)腎功能損害。蛋白尿作為導(dǎo)致腎小球硬化及腎功能惡化的獨(dú)立因素，而微量蛋白尿常作為糖尿病腎病的早期標(biāo)志及評(píng)估愈后的指標(biāo)[1]。前列地爾（凱時(shí)）為前列腺素E1脂微球載體，不易被肺循環(huán)代謝，具有靶向性及高效性，可以高濃度聚集于腎小球發(fā)揮其藥理作用。其擴(kuò)張血管，能改善腎臟血流量，且有抑制血小板聚集、抑制血栓烷A2形成，改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止血栓形成及血管收縮，有效減少了尿蛋白的排出，保護(hù)了腎功能，且因脂微球屏障保護(hù)下明顯減少了前列地爾傳統(tǒng)制劑對(duì)血管的刺激及炎性反應(yīng)[2-3]。糖尿病高血糖情況下，多元醇途徑增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)山梨醇、果糖及其它代謝產(chǎn)物增多，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，產(chǎn)生損害。非酶糖基化和氧化應(yīng)激是糖尿病腎病等糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素。近年認(rèn)為多元醇代謝活躍對(duì)上述反應(yīng)有促進(jìn)作用。依帕司他為可逆的醛糖還原酶抑制藥，能選擇性抑制多元醇代謝中葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇的醛糖還原酶而發(fā)揮作用。該實(shí)驗(yàn)單用依帕司他組前后比較雖尿蛋白有輕度下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但治療后依帕司他組與對(duì)照組對(duì)比，尿蛋白下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮依帕司他能夠改善尿蛋白，效果不明顯與療程較短有關(guān)。而單獨(dú)應(yīng)用前列地爾組尿蛋白明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮短期靜脈應(yīng)用前列地爾即可取得良好效果。若靜脈應(yīng)用前列地爾聯(lián)合口服依帕司他，則表現(xiàn)出良好的協(xié)同作用，對(duì)改善腎臟微循環(huán)、減少蛋白尿、改善腎功能療效肯定，值得推廣[4]。

[1]William F.Keane,Barry M.Brenner,Dick de Zeeuw, et al.The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy:the RENAAL study [J].Kidney International,2003,63:1499-1507.

[2]王學(xué)工，肖明輝，唐曉波，等.前列地爾的劑型及研究新進(jìn)展[J].黑龍江醫(yī)藥雜志，2008，21（6）：37-40.

[3]曹麗英,姜宗文.前列地爾在臨床上的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志，2003，16（4）：472-473.

[4]張國(guó)艷，張浩，牛效清.前列地爾聯(lián)合貝那普利治療糖尿病腎病蛋白尿的療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（4）：145-146.