張根山 祖茂衡 袁剛 劉永保

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療是目前公認(rèn)的對(duì)不能手術(shù)切除肝癌患者的首選治療方法。腫瘤血管形成和側(cè)支循環(huán)建立是影響介入療效和判斷患者需要再次TACE的重要因素?？陀^評(píng)價(jià)TACE術(shù)后腫瘤存活情況對(duì)提高療效和中遠(yuǎn)期生存率十分重要。血管造影能準(zhǔn)確地顯示存活腫瘤的血供，但作為創(chuàng)傷性檢查手段，不適于常規(guī)隨訪［1］。隨著CT機(jī)軟硬件技術(shù)的進(jìn)步，以研究組織、器官血流動(dòng)力學(xué)變化為目的的灌注成像成為關(guān)注的熱點(diǎn)。本文通過(guò)TACE后CT灌注參數(shù)與DSA、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平的比較分析，探討CT灌注成像結(jié)合VEGF動(dòng)態(tài)檢測(cè)評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌TACE后腫瘤組織血供情況的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年10月～2011年10月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院（連云港市第一人民醫(yī)院）介入科行TACE治療的肝細(xì)胞癌患者32例，所有患者均符合2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)。其中男24例，女8例；年齡32～73歲，平均48.4歲。病灶位于肝右葉23例，肝左葉9例。病灶直徑3.2～14.0cm，平均7.6cm。TACE前AFP升高22例，正常范圍內(nèi)10例。Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)30例，B級(jí)2例。

1.2 方法

1.2.1 TACE方法 在數(shù)字減影血管機(jī)監(jiān)視下，以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功后，導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入5FRH導(dǎo)管至肝動(dòng)脈造影明確病變部位后，超選擇到病灶供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管注入5-FU500-1000mg、順鉑60～80mg，再注入超液化碘油6～35mL與化療藥絲裂霉素6～8mg或吡柔比星30～60mg的混懸劑。

1.2.2 CT灌注成像方法 TACE術(shù)后1月運(yùn)用GE lightspeed ultra 16層螺旋CT機(jī)行肝臟CT灌注成像（CTPI）。盡量選取病變中心最大直徑相鄰4層作為靶層面，當(dāng)?shù)庥统练e有缺損時(shí)以缺損區(qū)域?yàn)榘袑用?。選用非離子型對(duì)比劑碘佛醇(300mgI/mL,江蘇恒瑞公司)，總劑量50mL，注射流率4mL/s，掃描延遲6.0s，數(shù)據(jù)采集時(shí)間60s。掃描結(jié)束后共獲得240幅照片工作站，通過(guò)局域網(wǎng)將掃描圖像送至GE ADW 4.3工作站，使用GE公司的Perfusion3.0灌注軟件進(jìn)行處理。分別測(cè)定病變相應(yīng)的血流量(blood flow,BF)、血容量(blood volume,BV)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time,MTT)、滲透性表面積乘積(permeability surface area product,PS)和肝動(dòng)脈分?jǐn)?shù)（hePatiearterialfraction，HAF）。

1.2.3 DSA檢查 32例患者CTPI后次日，行肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影，有活性的病灶再次行TACE治療。對(duì)未發(fā)現(xiàn)活性灶者，則以常規(guī)肝CT平掃、CTPI繼續(xù)隨訪。每1～3個(gè)月復(fù)查一次。

1.2.4 血清VEGF檢測(cè)方法 所有病例均在TACE術(shù)前1天、術(shù)后1月抽取空腹外周靜脈血3mL，將所抽靜脈血室溫靜置1h,以2000r/min速度離心10min,吸取血清置于-70℃冰箱保存,待標(biāo)本收齊后采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法一次性檢測(cè)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS12.0處理。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)。兩變量分析采用四格表資料相關(guān)分析法；CTPI診斷與DSA（金標(biāo)準(zhǔn)）比較采用臨床診斷實(shí)驗(yàn)法。定性資料的比較用χ2檢驗(yàn)，α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤活性灶與CT平掃病灶碘油沉積類型關(guān)系 根據(jù)CTPI灌注參數(shù)，32個(gè)病灶中，24個(gè)病灶灌注參數(shù)BF，BV，HAF高于非瘤區(qū)肝組織，根據(jù)肝細(xì)胞癌高血流灌注的特性，CTPI認(rèn)為具有活性或部分活性，它們與CT平掃時(shí)碘油沉積類型的對(duì)應(yīng)關(guān)系見表1。

表1 同碘油沉積類型病灶的CTPI定性結(jié)果(n=32)

2.2 腫瘤活性灶與非瘤區(qū)肝組織的血流灌注參數(shù)比較32例患者CTPI對(duì)32個(gè)病灶進(jìn)行了分析，將肝癌病灶與非瘤區(qū)肝組織進(jìn)行灌注分析，結(jié)果顯示24個(gè)病灶BF，BV，HAF高于非瘤區(qū)肝組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，被認(rèn)定是具有活性或部分活性病灶；肝癌活性灶MTT低于非瘤區(qū)肝組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 腫瘤活性灶與非瘤區(qū)肝組織的血流灌注參數(shù)(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.3 CTPI與DSA檢查結(jié)果比較 32例患者CTPI發(fā)現(xiàn)活性病灶24個(gè)，次日DSA檢查發(fā)現(xiàn)活性或部分活性病灶25個(gè)，見表3。用確切概率法，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CTPI與DSA的相關(guān)分析，呈現(xiàn)正相關(guān)性，二者符合率90.6%。

表3 CTPI與DSA檢查對(duì)照表

2.4 血清VEGF檢測(cè)結(jié)果 以DSA檢查是否存在活性為標(biāo)準(zhǔn)，將32例患者分為兩組，比較兩組TACE前后外周血VEGF檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)DSA檢查無(wú)活性的患者外周血VEGF較TACE術(shù)前明顯下降，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而DSA檢查病灶仍有活性的患者，VEGF的下降不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

3 討論

3.1 CT灌注成像在HCC TACE后應(yīng)用價(jià)值 經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)可引起腫瘤不同程度的壞死，療效與瘤體血流阻斷程度有關(guān)。腫瘤常存在復(fù)發(fā)，可能與新生血管形成有關(guān)，病灶血流評(píng)價(jià)是判斷是否再次TACE的依據(jù)。數(shù)字減影血管造影可以很好地評(píng)價(jià)HCC對(duì)TACE的反應(yīng)，能準(zhǔn)確地顯示存活腫瘤的血供，但由于它是一種有創(chuàng)檢查，不能作為常規(guī)隨訪方法。CTPI作為一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)器官、組織血流灌注狀態(tài)的功能成像方法，在肝臟疾病的應(yīng)用中較其它影像學(xué)檢查方法已顯示出明顯優(yōu)勢(shì)[2]。

本組32個(gè)病灶中，24個(gè)病灶BF，BV，HAF高于非瘤區(qū)肝組織，被認(rèn)為具有活性或部分活性，它們與CT平掃時(shí)碘油沉積類型的對(duì)應(yīng)關(guān)系表明碘油沉積不佳或有缺損可以基本判為有活性，碘油沉積較好時(shí)是否有活性需要進(jìn)一步判斷。腫瘤活性灶與非瘤區(qū)肝組織的血流灌注參數(shù)比較，腫瘤活性灶BF、HAF高于非瘤區(qū)肝組織，MTT短于非瘤區(qū)肝組織(P<0.001)，PS各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.50)。腫瘤活性灶BV高于非瘤區(qū)肝組織，與方捷等[3]報(bào)道有差異?？赡苡捎谛律[瘤血管不規(guī)則，造成腫瘤內(nèi)造影劑堆積，BV值增加。

3.2 CT灌注成像與VEGF的關(guān)系 腫瘤的生長(zhǎng)有賴于新生血管的形成，HCC是典型的富血供腫瘤,豐富而扭曲的腫瘤血管是其重要特征之一,其發(fā)生、發(fā)展、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的各階段,腫瘤新生血管均起著重要作用。目前臨床上評(píng)價(jià)腫瘤血管生成情況的方法主要有血管造影、組織切片經(jīng)免疫組化法測(cè)定癌組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)蛋白表達(dá)和微血管密度(mi-crovscular density,MVD)、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法(RT-PCR)檢測(cè)癌組織VEGF-mRNA水平以及測(cè)定外周血清VEGF水平，上述方法或有創(chuàng)或?yàn)樾g(shù)后評(píng)估。尋找一種無(wú)創(chuàng)、整體、可在活體上多次重復(fù)進(jìn)行的影像學(xué)方法用于評(píng)價(jià)腫瘤血管生成情況及抗腫瘤血管治療效果具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)已有報(bào)道采用多排螺旋CT灌注成像來(lái)研究HCC患者癌組織血管生成情況以及CT灌注表現(xiàn)與VEGF,MVD的相關(guān)性[4-5]。

癌灶的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是影響肝癌TACE療效的主要原因,如何控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是肝癌TACE需重點(diǎn)解決的問(wèn)題。研究證實(shí)肝癌患者外周血和癌組織中VEGF表達(dá)水平可作為預(yù)測(cè)肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和判斷預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)[6-7]。肝癌TACE治療后VEGF變化規(guī)律目前尚不完全明了,主要取決于兩方面因素:一方面TACE術(shù)后大量癌細(xì)胞被殺滅可使VEGF分泌下降;另一方面TACE術(shù)后由于腫瘤缺氧上調(diào)VEGF表達(dá)。有研究[2]證實(shí)肝細(xì)胞癌CT灌注參數(shù)可反映腫瘤的惡性程度及腫瘤微血管密度。CTPI與VEGF均能反映腫瘤血管生成,提示兩者之間必然存在一定聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)HCC病灶血流完全阻斷后，CTPI灌注參數(shù)及血清VEGF表達(dá)水平均明顯下降，表明CTPI結(jié)合VEGF檢測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)TACE后血流有重要價(jià)值。由于TACE治療后VEGF變化復(fù)雜,CTPI與VEGF之間關(guān)系需要大組病例研究,同時(shí)也需要對(duì)TACE治療后兩者變化進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察,才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。

表4 TACE前后VEGF比較表

[1]嚴(yán)福華，周康榮，王觀法，等.MR快速動(dòng)念增強(qiáng)掃描在肝癌TACE術(shù)后隨訪中的作用和限度[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(7)：481-484.

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