閆曉景

子宮瘢痕部位妊娠(CSP)是指剖宮產(chǎn)后，再次妊娠，受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小縫隙上[1]。其是異位妊娠的一種,雖然比較少見，但在我國隨著剖宮產(chǎn)幾率的增加，此病也有上升趨勢。子宮瘢痕部位妊娠一旦破裂，就會導致大出血，嚴重者甚至出現(xiàn)子宮破裂，休克或危及患者生命。對于此病的治療我們目前臨床上沒有統(tǒng)一的標準，但很多患者在觀察及治療的過程中都有可能出現(xiàn)大出血，故一般都采取緊急開腹，行切除病灶子宮修補術或子宮切除術，此方法對患者以后的生育及生活質(zhì)量都會有很大的影響，但隨著介入醫(yī)學的發(fā)展及新材料、新設備及新技術的應用，臨床介入治療也得到了很大的發(fā)展，我院對2009年1月～2012年1月18例子宮瘢痕部位妊娠并進行DSA介入治療，取得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究資料都為我院2009年1月～2012年1月18例子宮瘢痕部位妊娠并進行DSA介入治療的患者，年齡24～41歲不等，平均年齡（30.21±1.25）歲。剖宮產(chǎn)術后距離此次妊娠1～8年不等，平均年齡（3.83±0.68）年。所有患者的手術切口都為子宮下段橫切口。停經(jīng)46～96天，平均（56.32±0.89）天?；颊咴诮槿肭岸冀?jīng)彩超及實驗室檢查，彩超結果顯示為子宮瘢痕部位妊娠，孕囊大小為1.98～7.99cm,平均大小為（4.32±1.86）cm，實驗室檢查結果血清人絨毛膜促性腺激素(H C G)為189.5～28589mIU/mL,平均值為（18469.3±369.28）mIU/mL。18例患者中有8例患者伴有陰道流血，流血天數(shù)為3～24天。18例患者都經(jīng)甲氨蝶呤(MTX)化療效果不明顯。

表1 18例患者治療前后療效比較

1.2 方法 所有患者都在DSA介入下進行雙側宮動脈灌注及肱動脈栓塞治療，具體方法如下:DSA造影機為德國西門子公司生產(chǎn)，造影劑選擇Omnipaque，造影導管選擇型號為5FCⅡ的導管。物品準備完畢后，對患者進行碘過敏實驗，本組的18例患者的實驗結果都為陰性，實驗結束后，對患者進行局部麻醉,局麻后應用改良后的Seldinger技術，選擇患者右側股動脈置入動脈鞘，將5FCⅡ的導管插入子宮動脈或髂內(nèi)動脈前干，對導管插入的動脈注入15毫升Omnipaque造影劑，注入速度以4mL/s比較適宜，造影顯示病變部位后，沿著造影導管均勻緩慢的注入生理鹽水+100毫克MTX，注射完畢后用明膠海綿將兩側子宮動脈栓塞，栓塞結束后緩慢拔導管，拔管后臥床24小時，同時進行沙袋壓迫止血24小時。并在DSA介入治療術后1～2天給予2500～3000mL的輸液量，同時可根據(jù)情況給予抗生素治療預防感染，除此之外，應給予患者0.01mg/Kg的甲酰四氫葉酸鈣進行解讀治療，同時應密切觀察患者生命體征的變化，定期動態(tài)的復查患者的彩超及血HCG，且注意術后有無發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.5軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，采用t檢驗，計量資料表示為均數(shù)±標準差，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 介入術后療效 本組研究資料中的18例患者都順利完成DSA下介入治療，8例陰道流血的患者，DSA介入治療后，陰道流血停止?；颊咧委熀?天與治療前孕囊大小及血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)比較見表1，從表1可以看出，18例患者在DSA介入治療后，孕囊大小明顯減小，血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)也明顯降低?；颊咧委熀蠼?jīng)B超檢查顯示孕囊未見明顯的血流或是無血液流動。

2.2 介入后并發(fā)癥 本組研究資料中，6例患者出現(xiàn)發(fā)熱，平均溫度為（38.3±0.28）℃，對患者進行對癥處理，術后5～6天全部緩解。無其它并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 子宮瘢痕妊娠的流行病學及病因 1978年，Larsen and Solomon報告了首例子宮瘢痕妊娠，據(jù)國外文獻統(tǒng)計，子宮瘢痕妊娠患者平均發(fā)病年齡（33.4±5.7）歲，其發(fā)生率一般占異位妊娠的6.1%，此病發(fā)病后的癥狀一般都在（7.5±2.5）周出現(xiàn)[2]，目前我們對子宮瘢痕妊娠的發(fā)病原因尚不明確，但一般與懷孕次數(shù)都無關，有學者認為此病的病因可能是子宮的切口存在微空隙，空隙能允許孕囊種植于其內(nèi)，而產(chǎn)生這些微空隙的原因一般都是刮宮、剖宮產(chǎn)、子宮腺肌癥等，特別是剖宮產(chǎn)，因為剖宮產(chǎn)過程中會對子宮內(nèi)膜基底層造成損傷，故其對孕囊滲入和在子宮肌層內(nèi)生長起到了促進的作用。同時也有學者認為臀位分娩與子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生有密切關系[3]，但上述觀點都需要進一步的驗證。

3.2 DSA介入治療子宮瘢痕妊娠的優(yōu)點 DSA介入治療有很多優(yōu)點，目前被認為是惟一可以取代子宮切除治療大出血的技術[4]。其優(yōu)點在于：⑴不切除子宮的基礎上，還可以有效的控制出血，治療周期也明顯縮短。因為DSA介入治療是采用雙側子宮動脈栓塞術的方法,利用明膠海綿做栓塞劑，即可以迅速阻斷血流，又能加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，同時明膠海綿12～24天就能被機體吸收，從而使血管再通，恢復了子宮的正常供血，故患者一般在術后1周左右均可出院；⑵孕囊周圍的藥物濃度明顯提高，降低了化療藥物的副作用。DSA介入治療是通過子宮動脈灌注化療藥物氨甲喋呤(MTX)，這樣就可以使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物，故就能很快的將胚胎殺死，且也可以加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，同時氨甲喋呤對胚胎的毒性作用一般在24小時內(nèi)就可以達到高峰,作用一般在3～4天后就可以較完全的發(fā)揮出來,胚胎就會局限性機化[5]。但患者身體卻處于較低的藥物濃度，從而使化療的副作用降低；⑶減少清宮時的危險。在B超監(jiān)視下行清宮術,既能減少術中出血,還可以降低手術的難度和風險，同時還可以防止盲目刮宮造成子宮穿孔或切除。綜上所述:DSA介入治療子宮瘢痕部位妊娠具有簡便、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、可保留完整子宮、保留以后的生育功能等特點，應在臨床廣泛推廣。但由于本次研究存在資料少，隨機性差等因素，參考價值有限，但也可為臨床治療子宮瘢痕妊娠提供新的思路。

[1]劉秋蘭.子宮疤痕部位妊娠DSA介入治療3例[J].臨床醫(yī)學，2009,9（9）：1254.

[2]李開明.15例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥，211,12（5）：98.

[3]楊東明.子宮疤痕妊娠9例臨床分析[J].河南外科學雜志，2011,1(3)：13.

[4]王細文，周春，張元珍.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[J].國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊,2004,31(3):156.

[5]趙可文.剖宮產(chǎn)手術后子宮瘢痕妊娠15例治療分析[J].當代醫(yī)學，2012,18（10）：81-82.