于遠(yuǎn)軍 權(quán)城 于箭

骨髓壞死(bone marrow necrosis，BMN)是骨髓造血組織及基質(zhì)細(xì)胞因白血病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、放療損傷而發(fā)生的壞死。骨髓壞死本身并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是諸多疾病的一個(gè)共同病理變化[1]，一般預(yù)后較差。由于臨床患病率較低，臨床醫(yī)師往往對(duì)出現(xiàn)的病例不能及時(shí)做出判斷，易出現(xiàn)誤診或漏診?，F(xiàn)將2011年8月我院腫瘤內(nèi)科發(fā)現(xiàn)的1例因肺癌骨轉(zhuǎn)移引起的骨髓壞死病例予以報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，58歲，2011年8月15日，出現(xiàn)無(wú)明確誘因后背疼痛，進(jìn)行性體重減輕5kg，無(wú)咳嗽、咳血，活動(dòng)后氣短。在我院門診行CT檢查，右肺門占位性病變，考慮縱隔型肺癌伴縱隔多發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為進(jìn)一步治療入院。8月23日入院查體：神清，雙肺呼吸音清，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛。右頸部觸及1.0cm×1.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定，無(wú)觸痛，頸靜脈怒張。皮膚無(wú)黃染、出血。8月25日午后發(fā)熱，體溫38℃，不伴寒戰(zhàn)，不咳嗽，無(wú)明顯咽痛。8月28日，體溫37.9℃，患者主述兩邊髂骨，骶骨疼痛。

1.2 外周血檢查。見(jiàn)表1。

表1 患者外周血檢查結(jié)果

1.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 8月23日，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）83U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）76U/L，堿性磷酸酶(AKP)147U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1442U/L（參考范圍：ALT1～41U/L，AST1～37U/L，AKP 26～117U/L，LDH114～240U/L）。

圖1 58歲男性肺癌患者，入院時(shí)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示：細(xì)胞呈溶解狀態(tài)結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)。Wright 10×100。

1.4 腫瘤標(biāo)記物檢測(cè) 8月23日，患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)200μg/L，癌胚抗原（CEA）3.6μg/L，甲胎蛋白（AFP）4.2μg/L，糖類抗原50(CA50)3U/L（參考范圍：NSE 0.1～24.5μg/L，CEA 0.1～10μg/L，AFP 0.1～10μg/L，CA50 1～30 U/L）。

1.5 病理及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 8月29日，病理結(jié)果，骨髓穿刺涂片：查到腫瘤細(xì)胞，考慮上皮來(lái)源（因細(xì)胞變性腫瘤細(xì)胞數(shù)少不宜分類）。

8月29日骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，左髂前行骨髓穿刺，骨髓外觀呈果凍狀，淡紅色，骨髓中大部分有核細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)模糊不清，無(wú)法分類計(jì)數(shù)，考慮骨髓壞死，見(jiàn)圖1。8月30日，左、右髂后行骨髓穿刺復(fù)查，其中右側(cè)髂骨髓外觀呈淡紅色果凍狀，左側(cè)多次干抽，后勉強(qiáng)抽出少量淡黃色果凍狀液體，涂片檢查均為有核細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)模糊不清，考慮骨髓壞死。9月23日，右髂后行骨髓穿刺復(fù)查，骨髓外觀呈淡紅色，骨髓顆粒較少。涂片顯示有核細(xì)胞增多，部分成熟粒細(xì)胞和紅細(xì)胞形態(tài)可辨，提示骨髓壞死。

10月25日，右髂后行骨髓穿刺復(fù)查，骨髓外觀紅色，骨髓顆?？梢?jiàn)仍不多，涂片提示骨髓增生減低，粒紅兩系尚增生，巨系增生低下，血小板散在可見(jiàn)。髓片中可見(jiàn)散在或成團(tuán)分布轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，提示骨髓壞死恢復(fù)可見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，見(jiàn)圖2。11月16日，左髂后行骨髓穿刺復(fù)查，骨髓外觀紅色，骨髓小粒中等，涂片示，骨髓增生低下，粒系尚增生，紅巨兩系增生低下，血小板散在可見(jiàn)，髓片中未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。

1.6 影像學(xué)檢查 8月23日CT結(jié)果：縱隔型肺癌侵犯周圍大血管，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝占位性病變考慮轉(zhuǎn)移癌。8月25日上腹增強(qiáng)CT結(jié)果：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌，肝門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左肋骨轉(zhuǎn)移。

1.7 臨床診斷 右肺癌骨髓轉(zhuǎn)移、肋骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。

2 治療方法與效果

考慮該患者多處轉(zhuǎn)移無(wú)手術(shù)指征，化療可控制病情，經(jīng)家屬同意9月5日采用EP方案進(jìn)行化療：VP16 0.1g第1～3天，DDP 30mg第1～3天。地塞米松10mg/d靜脈滴注，輔以抗感染、抗貧血等支持療法。9月23日骨髓涂片示：骨髓仍壞死。9月26日EP方案第2個(gè)療程，10月25日骨髓涂片示：骨髓壞死已恢復(fù)，但仍可見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。10月28日進(jìn)行第3個(gè)療程。11月16日骨髓涂片示骨髓壞死恢復(fù)且未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，但骨髓增生低下，外周血幼稚細(xì)胞減少，血紅蛋白偏低。11月17日進(jìn)行第4個(gè)療程。12月16日進(jìn)行第5個(gè)療程，目前該患者仍在治療中。

圖2 肺癌骨轉(zhuǎn)移引起骨髓壞死患者，進(jìn)行兩個(gè)療程化療后骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示：細(xì)胞形態(tài)清晰，可見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。Wright 10×100。

3 討論

從1924年Graham在鐮狀細(xì)胞貧血的患者首次發(fā)現(xiàn)骨髓壞死以來(lái)，臨床上已經(jīng)有不少的病例報(bào)道，其中以白血病骨髓壞死臨床上報(bào)道較多[2-3]，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及特異性或非特異性的感染均可導(dǎo)致，由于骨髓壞死常由隱匿的惡性疾病引起，起初臨床癥狀不典型容易漏診和誤診。骨髓壞死的臨床癥狀中首先有全身骨痛并伴有局部觸痛且有發(fā)熱[4]，體溫常高于38.5℃，還伴有乏力、黃疸、白細(xì)胞增高、進(jìn)行性貧血及血小板減少。生化指標(biāo)中血清LDH、AKP、AST等升高，由于組織中LDH濃度比血漿高很多，所以骨髓壞死時(shí)LDH升高明顯，還可見(jiàn)外周血涂片中出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞。多部位骨髓穿刺涂片檢查是骨髓壞死診斷的主要依據(jù)，骨髓穿刺時(shí)常見(jiàn)干抽或抽出來(lái)呈果醬樣，粉紅色或淡黃色骨髓液，瑞氏染色后可見(jiàn)骨髓細(xì)胞的輪廓特征消失，邊緣不規(guī)則，細(xì)胞周圍常有無(wú)定形嗜酸性物質(zhì)填充。由于骨髓壞死在臨床上發(fā)病率較低，Dunn等[5]報(bào)道在骨穿和活檢的10270例患者中，發(fā)現(xiàn)骨髓壞死38例，總發(fā)生率為0.37%，臨床偶爾出現(xiàn)時(shí)會(huì)誤認(rèn)為是涂片不當(dāng)所致，懷疑此病時(shí)應(yīng)多部位采集骨髓以避免漏診。

本例患者首先以后背疼痛就診，影像學(xué)提示肺門部腫瘤入院，經(jīng)病理及增強(qiáng)CT診斷為右肺癌伴骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移。該患者入院后就出現(xiàn)發(fā)熱及兩邊髂骨、骶骨疼痛，血象中白細(xì)胞總數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主，血小板數(shù)量逐漸減少。生化指標(biāo)中ALT、AST、AKP均升高，LDH升高明顯，腫瘤標(biāo)記物中NSE升高明顯。進(jìn)行骨髓穿刺檢查，病理提示查到腫瘤細(xì)胞（考慮上皮來(lái)源），骨髓涂片檢查時(shí)，骨髓液外觀呈果凍樣淡紅色，經(jīng)瑞氏染色顯示有核細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)模糊不清，周圍被無(wú)定形的嗜酸性物質(zhì)所填充，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起骨髓壞死。后經(jīng)多次多部位骨髓穿刺檢查均提示骨髓壞死。由于血小板逐漸降低到47×1012/L，隨時(shí)可能出現(xiàn)出血的可能，臨床采用EP方案進(jìn)行搶救性化療，輔以激素和抗生素治療，一個(gè)療程后，患者癥狀有所改善，白細(xì)胞下降到正常范圍，血小板開(kāi)始回升，說(shuō)明治療有效，隨后依次進(jìn)行以后療程的治療，并跟蹤檢查骨髓壞死狀況，第3個(gè)療程后骨髓檢查時(shí)骨髓細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)正常且未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，治療已經(jīng)達(dá)到預(yù)期的效果，并將治療持續(xù)下去。

臨床上導(dǎo)致骨髓壞死的病因報(bào)道比較多見(jiàn)，本例報(bào)道中不僅從患者的發(fā)病初始癥狀、臨床診斷而且從治療方面對(duì)骨髓壞死進(jìn)行探討。骨髓壞死的治療，關(guān)鍵是對(duì)原發(fā)病的診斷和治療，對(duì)由于腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移所造成的壞死，主要為腫瘤細(xì)胞侵犯骨髓，阻塞骨髓微血管及對(duì)氧的過(guò)量需求所致[6]，所以對(duì)原發(fā)病的治療是關(guān)鍵?；熓菤[瘤的有效手段，國(guó)內(nèi)也有ALL引起骨髓壞死予以DVP化療骨髓壞死消失的報(bào)道[7]，但是也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。趙國(guó)軍等[8]報(bào)道：在腫瘤患者中強(qiáng)化療也可以出現(xiàn)骨髓壞死現(xiàn)象，化療藥物的劑量的使用很關(guān)鍵，要針對(duì)患者的具體情況而定?？傊?，對(duì)于腫瘤患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨髓涂片檢查，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓癌轉(zhuǎn)移所致骨髓壞死，并有針對(duì)性對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，可緩解癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。腫瘤轉(zhuǎn)移引起的骨髓壞死預(yù)后都很差，多數(shù)患者會(huì)在確診后短期內(nèi)死亡[9]，為提高患者的生存質(zhì)量，臨床上需要進(jìn)一步探討此類疾病的綜合治療。

[1]何爭(zhēng)春，曾云，楊綿本.骨髓壞死[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，21(3):84.

[2]金波，曲曉靜，劉云朋.亞砷酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病引起骨髓壞死1例[J].中國(guó)腫瘤臨床，2005，32(12):719.

[3]林聰猛，葉寶國(guó)，郭孟賢，等.血液腫瘤致骨髓壞死26例分析[J].白血病.淋巴瘤，2003，12(5):296.

[4]趙安成.骨髓壞死的實(shí)驗(yàn)研究[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2006，17(6):45.

[5]Dunn P,shin LY,Liaw SJ,et al.Bone marrow necrosis in 38 adult cancer patients [J].J Formos Med Assco,1993,92（12）:1107-1110.

[6]張景茹，呂穎贇，劉莉.骨髓壞死實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(17):1466.

[7]郭笑如，林芳，傅吉春，等.骨髓壞死患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011，29(3):299-300.

[8]趙國(guó)軍，李俊梅，粟占學(xué)，等.骨髓壞死實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2010，16（12）：1526.

[9]楊熙，林贈(zèng)華，劉紅，等.以骨髓壞死起病的肺部腫瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].交通醫(yī)學(xué)，2011，25(2):186.