王曉曄 董亮 崔華雷

無功能性胰島細(xì)胞瘤在所有胰腺腫瘤中的發(fā)病率為1.0%～2.0%[1-2]，在兒童期發(fā)病者極為少見。因其無特異性表現(xiàn)且發(fā)病緩慢，故不易早期診斷。我科分別于2009年2月、2011年6月收治無功能性胰島細(xì)胞瘤患兒2例，并予手術(shù)切除，現(xiàn)將2例患兒的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)前治療、術(shù)式選擇和預(yù)后等總結(jié)如下，希望為小兒胰腺腫瘤的診斷治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1患兒入院于2009年2月12日，男，13歲。主因腹4d伴嘔吐、發(fā)熱入院，入院查體全身皮膚黏膜無黃染，心肺陰性，腹平不脹，臍周壓痛，肌緊張陰性。血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例78%，腹部B超顯示腹膜后腫瘤、CT提示胰腺體尾部腫瘤，實(shí)性為主，考慮囊內(nèi)出血。例2患兒14歲，男，因陣發(fā)性上腹痛1d入院于2011年8月6日，發(fā)病當(dāng)天有腹部外傷史，為鈍器撞擊傷。入院查體生命體征無異常，心肺無陽(yáng)性體征，神經(jīng)反射正常。無腹脹，肝脾不大，全腹無腫塊，左上腹壓痛陽(yáng)性，反跳痛陰性，肌緊張陽(yáng)性。血常規(guī)未見異常，B超提示胰尾部腫物，CT顯示腫瘤位于胰腺尾部，邊界清楚，考慮囊內(nèi)出血（圖1）。2例患兒血糖、膽色素、胰淀粉酶、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原（CA）199，癌胚抗原（CEA），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及其他生化指標(biāo)正常。胸部正位X線片未見異常。

圖1 CT顯示腫瘤位于胰腺尾部，邊界清楚，考慮囊內(nèi)出血。

1.2 治療經(jīng)過 2例患兒均給予禁食、胃腸減壓、止血治療。例1患兒因血常規(guī)顯示細(xì)菌感染予抗生素靜脈滴注，患兒腹痛緩解，體溫與入院第4天降至正常。綜合評(píng)估生化指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果考慮為胰尾部腫瘤伴囊內(nèi)出血。入院第7天于全身麻醉下行腹腔探查、腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于胰腺體尾部，有完整的包膜，大小約8cm×8cm×8cm，脾臟增大2倍。切開胰腺體部上下緣被膜，沿腫瘤邊緣剝離，結(jié)扎小動(dòng)靜脈及可能切斷的小胰管，發(fā)現(xiàn)腫物與下腔靜脈鞘粘連，切除粘連的下腔靜脈鞘，可吸收線縫合靜脈鞘缺損。完全切除包括腫瘤在內(nèi)的約1/4胰腺組織。找到遠(yuǎn)端主胰管，結(jié)扎。用胰腺被膜包裹縫合殘端，周圍結(jié)締組織加固，防止胰瘺。脾臟顏色正常、無血運(yùn)障礙。置膠管引流1根于胰腺斷端。術(shù)后病理回報(bào)為無功能性胰島細(xì)胞瘤。參考前例病例影像學(xué)特點(diǎn)，例2患兒術(shù)前即考慮無功能性胰島細(xì)胞瘤可能性大。因腹痛緩解不明顯，予醋酸奧曲肽注射液（善寧）靜脈輸注，先由公式S(m2)=0.035×體重(kg)+0.1得出體表面積，再根據(jù)公式25μg×S/1.73m2計(jì)算出善寧每小時(shí)輸入量，腹痛于入院36h后消失。入院第5天于全身麻醉下行腹腔探查、腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于胰腺尾部，有完整的包膜，向胰腺外突出生長(zhǎng)，大小約6cm×5cm×5cm，胰體部受擠壓向右移位。切開胰腺尾部上下緣被膜，沿腫瘤邊緣剝離，結(jié)扎小動(dòng)靜脈及可能切斷的小胰管，發(fā)現(xiàn)脾靜脈橫穿瘤體，無法分離，將其結(jié)扎切斷，完全切除包括腫瘤在內(nèi)的約1/5胰腺組織。用胰腺被膜包裹縫合殘端，周圍結(jié)締組織加固，防止胰瘺。脾臟顏色正常、無血運(yùn)障礙。置膠管引流1根于胰腺斷端。2例患兒術(shù)后檢測(cè)各項(xiàng)生命體征及血糖、生化指標(biāo)，手術(shù)當(dāng)天血糖峰值為252～306mg/dL，均于術(shù)后第3天降至正常。術(shù)后48h內(nèi)排氣，開始進(jìn)食，復(fù)查血常規(guī)、CRP無異常，7d后拆線，無胰瘺發(fā)生，復(fù)查血糖、血胰淀粉酶等生化指標(biāo)無異常，出院。院外每2周復(fù)查B超及腫瘤標(biāo)記物（包括嗜鉻顆粒素A、NSE）。

圖2 病理診斷：（胰尾部）考慮無功能性胰島細(xì)胞瘤惡性傾向伴出血、血腫、機(jī)化，壞死。

2 結(jié)果

例1患兒無明顯誘因起病，例2患兒有明確的腹部鈍性撞擊傷，2例患兒術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中所見均提示腫瘤囊內(nèi)出血，可見瘤體因任何原因突然增大，刺激被膜引起疼痛是其引起臨床癥狀的原因之一。腫瘤侵犯胰腺體尾部，所以選擇切除包括瘤體在內(nèi)的胰腺組織。2例患兒病理結(jié)果均為無功能性胰島細(xì)胞瘤，例2有惡性傾向（圖2）。2例男性患兒治療順利，術(shù)后無胰瘺發(fā)生，各項(xiàng)生物化學(xué)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，無繼發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病出現(xiàn)。出院后每隔2周復(fù)診。例1患兒復(fù)查2年，例2患兒復(fù)查，3個(gè)月均未見原位腫瘤復(fù)發(fā)。胰腺、脾臟、肝臟功能正常，可進(jìn)行正常生活、學(xué)習(xí)。

3 討論

胰島細(xì)胞瘤（ICT）可分為功能性胰島細(xì)胞瘤和無功能性胰島細(xì)胞瘤兩類。無功能性胰島細(xì)胞瘤是指具有胰島細(xì)胞組織學(xué)特征而無特異性內(nèi)分泌激素過多所導(dǎo)致臨床綜合征的腫瘤，發(fā)病率占1/20萬，占胰島細(xì)胞瘤的15.0%～41.0%。其中44.0%～67.0%為惡性[3-4]，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期手術(shù)[5]。無功能性胰島細(xì)胞瘤發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)[6]，無特異性臨床表現(xiàn)，故不宜早期診斷，常出現(xiàn)無痛性或痛性漸大的腹部腫塊，活動(dòng)度小而觸痛不明顯。無功能性胰島細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)制未明，主要是向胰外突出生長(zhǎng)與胰腺組織界限分明，故可能起源于胰腺被膜下或被膜的孤立胰島細(xì)胞。50.0%～75.0%的無功能性胰島細(xì)胞瘤能分泌胰多肽，還有些分泌胃泌素、血管活性肽和胰高血糖素等激素，但由于分泌量過少或無活性的激素前體，或激素能合成但無法釋放入血，所以不具有生物學(xué)效應(yīng)。無功能性胰島細(xì)胞瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療是其首選治療方法[7]。具體手術(shù)方式需根據(jù)腫瘤所在位置，良、惡性，以及手術(shù)中的情況綜合判定。根據(jù)腫瘤的部位、大小和病理分型等決定手術(shù)方式。對(duì)局限性腫瘤，位于胰頭或鉤突部一般性胰十二指腸切除術(shù)，或保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，對(duì)胰體尾部的腫瘤行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)[8]。我們治療的2例患兒生物學(xué)特性和術(shù)中所見均符合無功能性胰島細(xì)胞瘤。胰島細(xì)胞瘤在胰腺腫瘤中發(fā)病率低，無功能性胰島細(xì)胞瘤無生物學(xué)特異性，術(shù)前很難診斷，迄今尚未發(fā)現(xiàn)特異性無功能性胰島細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)記物，研究主要集中于包括嗜鉻顆粒素A、NSE[7]。我科治療的2例患兒術(shù)前生化學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌異常，因此考慮為無功能性胰島細(xì)胞瘤，影像學(xué)未提示腫瘤侵犯其他組織、AFP、CA199，CEA，NSE陰性。結(jié)合發(fā)病位置，術(shù)式選擇為胰體尾切除。例1患兒瘤體緊靠主胰管，包膜完整，與門靜脈無粘連，結(jié)扎遠(yuǎn)端主胰管后將包括腫瘤在內(nèi)的遠(yuǎn)端胰體及胰尾完全切除。例2患兒瘤體起源于胰尾部，向包膜外突出性生長(zhǎng)，血運(yùn)豐富，但不涉及主胰管及門靜脈，邊界清楚，將其連同胰尾一并切除。術(shù)后監(jiān)測(cè)血胰淀粉酶、血鈣、血糖、各項(xiàng)生化指標(biāo)及生命體征。血糖及血胰淀粉酶均有小幅升高，與術(shù)中騷擾胰腺，切斷小胰管，破壞胰島細(xì)胞有關(guān)。血糖超過234mg/dl，應(yīng)予胰島素靜脈輸入，血胰淀粉酶升高對(duì)癥予善寧?kù)o脈輸注后可降至正常，2例患兒在3d內(nèi)所有生化指標(biāo)達(dá)到正常水平。排氣后拔除胃管，漸進(jìn)飲食，無胰瘺發(fā)生。病理雖未提示惡性，但胰腺內(nèi)分泌腫瘤的病理表現(xiàn)與其他組織來源的腫瘤不同，從細(xì)胞學(xué)形態(tài)不能區(qū)分腫瘤的良惡性[9]，故有學(xué)者針對(duì)無功能性胰島細(xì)胞瘤提出以下惡性診斷依據(jù)[10]，⑴術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移或局部侵犯者；⑵鏡下發(fā)現(xiàn)胰周組織侵犯或淋巴管轉(zhuǎn)移者；⑶鏡下腫瘤內(nèi)神經(jīng)、血管及腫瘤包膜受侵犯，因此術(shù)后密切隨診。

無功能性胰島細(xì)胞瘤多發(fā)于40～50歲女性，文獻(xiàn)報(bào)道男女比例為1:1.6～1:4.7[11]。而我科收治的2例均為13～14歲男性，發(fā)病原因與不同原因的腫瘤內(nèi)出血有關(guān)，實(shí)屬罕見。因腫瘤突然增大后刺激被膜引起疼痛就診，術(shù)前積極準(zhǔn)確的影像學(xué)及生化學(xué)檢查有利于診斷，根據(jù)發(fā)病部位選擇術(shù)式，治療效果滿意。引起癥狀的原因有一定的偶然性。因此這2例患兒的出現(xiàn)提醒兒外科醫(yī)生，兒童胰腺腫瘤存在一定發(fā)病率，及早手術(shù)可減少惡性腫瘤的發(fā)生、提高生存率。

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