李曉康

結(jié)核病是一種古代就有的疾病，隨著抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)和我國(guó)大力防治結(jié)核的開(kāi)展，結(jié)核病一度有銷(xiāo)聲匿跡的趨勢(shì)，但是隨著近年來(lái)人口大量流動(dòng)，糖尿病患者的增加，HIV患者的增多，加上防治結(jié)核工作難以良好開(kāi)展，結(jié)核病，尤其是肺結(jié)核呈現(xiàn)出發(fā)病率明顯上升的勢(shì)頭。目前不少肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)不典型，用傳統(tǒng)方法病原學(xué)證據(jù)難以獲取，該病診斷上存在一定的困難[1]。本研究選取2008年5月～2012年8月期間收治肺結(jié)核患者34例作為研究對(duì)象，回顧性分析總結(jié)痰涂片，比較痰PCR查結(jié)核DAN,和纖支鏡下肺泡灌洗液PCR查結(jié)核DNA臨床效果，探討后者在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2012年8月成都市中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治肺結(jié)核患者34例，其中男性19例，女性15例，年齡范圍15～67歲，平均年齡35.5歲，患者臨床上表現(xiàn)為咳嗽、咳痰（33/34），發(fā)熱（19/34），咯血（9/34）,乏力（25/34）。胸部平片或胸部CT顯示局部實(shí)變或片狀陰影，病變以雙上肺居多（20/34）?？ń榫兊鞍籽苌铮≒PD）試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性（+++）6例，陽(yáng)性（+－++）24例，陰性4例。

診斷為肺結(jié)核后，給予抗結(jié)核治療，或轉(zhuǎn)到結(jié)核病?？漆t(yī)院抗結(jié)核治療，癥狀都逐步緩解消失，X線檢查病灶明顯吸收。

1.2 檢查儀器 纖維支氣管鏡選用日本產(chǎn)OlympusBF-T40型，基因擴(kuò)增儀選用瑞士Roche LightCycler公司所生產(chǎn)的產(chǎn)品，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)所需要的熒光檢查試劑盒由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司所生產(chǎn)。陽(yáng)性值定為108cfu/μg。

1.3 檢查方法 34例患者，入院后均接受3次以上痰涂片抗酸桿菌檢查和痰PCR查結(jié)核菌DAN。再進(jìn)行纖支鏡檢查，檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)局部支氣管開(kāi)口充血、腫脹20例，無(wú)明顯異常者14例。將纖支鏡嵌入疑似病灶區(qū)域支氣管開(kāi)口，進(jìn)行肺泡灌洗，灌洗液為濃度為0.9%的氯化鈉溶液，一般注入量為20～40mL，并收集8～15mL左右的灌洗液送檢。

2 結(jié)果

34例患者中，痰涂片法，陽(yáng)性4例，檢出率11.8%，痰聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法，陽(yáng)性9例，檢出率26.5%，肺泡灌洗液PCR法全部陽(yáng)性，檢出率100%。由此可見(jiàn)，肺泡灌洗液PCR法的檢出率明顯高于其他2種方法，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 34例患者聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢查與其他檢查方法檢出率的比較

3 討論

目前，不典型性肺結(jié)核病的診斷率并不高。除了廣大醫(yī)生重視不夠外，主要原因是：（1）傳統(tǒng)的痰液涂片法靈敏度較差，并且無(wú)法將結(jié)合桿菌與其他分枝有效地區(qū)別開(kāi)。（2）痰標(biāo)本質(zhì)量差，不能及時(shí)送檢。（3）結(jié)核菌培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，通常需要2～4周的時(shí)間[2]，且非傳染病醫(yī)院不能開(kāi)展。PCR是一項(xiàng)分子生物學(xué)檢查方法，是利用合成引物（DNA）與標(biāo)本中的DNA互補(bǔ)結(jié)合，在DNA聚合酶作用下，合成一對(duì)新的互補(bǔ)的單鏈。由此反復(fù)不斷擴(kuò)增，能在2～3h，將標(biāo)本的DNA擴(kuò)增至百萬(wàn)倍。本法由于快速、靈敏度高，10多年前曾經(jīng)風(fēng)行一時(shí)，后來(lái)由于污染或存在抑制物試劑盒質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，被衛(wèi)生部叫停整頓。我院現(xiàn)在使用的Amplicor-PCR法，是經(jīng)衛(wèi)生主管?chē)?yán)格審查批準(zhǔn)的。其引物結(jié)合在DNA的高度保守區(qū)，具有很高的敏感性與特異性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4],該P(yáng)CR法對(duì)結(jié)核的結(jié)合臨床綜合診斷的靈敏性為66.7%～85.4%，特異性為99.6%～100%。本組患者痰PCR法檢查陽(yáng)性率不高，考慮與痰標(biāo)本差，不能及時(shí)送檢和檢查的技術(shù)有關(guān)。本組支氣管肺泡灌洗液PCR的檢出率明顯高于其他3種方法，P＜0.05。可能的原因?yàn)椋海?）檢查前仔細(xì)研究了患者胸部CT片，對(duì)病灶所在區(qū)域的肺段有很好的掌握。（2）本組所采集的肺泡灌洗液，均是從病灶所在的支氣管中提取的，細(xì)菌濃度較高，且不易受到污染。（3）標(biāo)本送檢及時(shí)。纖支鏡能夠更好地深入到支氣管深處，肺泡灌洗液中的細(xì)菌含量比痰液中的含量要高很多，且標(biāo)本送檢及時(shí)。這種方法對(duì)于疑似肺結(jié)核病，痰液檢查又是陰性的患者而言，具有更好的檢出效果[5]。本研究結(jié)果顯示，支氣管鏡下肺泡灌洗液PCR法對(duì)于提高肺結(jié)核病的檢出率具有顯著效果。本組患者在檢查過(guò)程中和檢查后，僅有5例患者有少量出血，其余患者都無(wú)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，采用纖支鏡肺泡灌洗、灌洗液PCR檢查，是針對(duì)肺結(jié)核病的一種安全有效診斷方法，值得臨床上廣泛推廣。在檢查前，應(yīng)仔細(xì)閱讀患者的X線片，最好是CT片，明確病灶所在的部位。檢查中，注入灌洗液后，等1～2min再抽吸。抽吸時(shí)，吸引器負(fù)壓要適中，間斷抽吸，以免造成黏膜損傷。檢查后標(biāo)本立即送檢。

[1]黃彩英，秦志強(qiáng).不同的纖維支氣管鏡檢查技術(shù)對(duì)肺結(jié)核的診斷意義[J].右江醫(yī)學(xué)，2009，37(3)：270-271.

[2]曹金鳳，王海賓，張新元，等.耐多藥肺結(jié)核經(jīng)支氣管鏡介入治療的研究[J].河北醫(yī)藥，2008，30(6)：768-769.

[3]劉長(zhǎng)庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003：108-109.

[4]Sarkar SK，Sharm GS，Gupta PR，et al.Fibroptic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis[J].Tubercle,1980,61(2)：97-102.

[5]常占平，彭勛，王洪芬，等.纖維支氣管鏡檢查對(duì)無(wú)痰或痰菌陰性不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2008,2(8)：42-44.