張國(guó)勛 成蓮英 陶瑩 黃笑 王芳 羅芳

手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)是一種急性腸道傳染病，以腸道病毒71型（EV71）及柯薩奇病毒A16型感染多見(jiàn)，易感人群主要為嬰幼兒，絕大多數(shù)患兒預(yù)后良好，少數(shù)患兒可迅速進(jìn)展出現(xiàn)腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、死亡等。有時(shí)僅從臨床癥狀及體征上難以判斷病情輕重及進(jìn)展情況，從而耽誤治療。本文通過(guò)對(duì)不同臨床分期的226例手足口病患兒血清B型腦鈉肽（BNP）進(jìn)行測(cè)定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月～2012年7月湘潭市第一人民醫(yī)院就診的手足口病患兒226例，其中1期116例（男61例，女55例），2期76例（男40例，女36例），3期20例（男11例，女9例），4期4例（男2例，女2例）。診斷及分期均符合衛(wèi)生部發(fā)布的《手足口病診療指南（2010年版）》、《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)（2011年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；健康對(duì)照組為本院體檢正常的同齡兒童20例（男10例，女10例），各組年齡、體重經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 一般檢查 患兒常規(guī)行血常規(guī)、血?dú)夥治?、血糖、心肌酶學(xué)、EV-71抗體等檢查，在治療期間經(jīng)兩名兒科或感染科副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上人員確認(rèn)臨床分期，對(duì)于3期、4期病例給予心臟彩超檢查左心射血分?jǐn)?shù)等心功能情況。

1.2.2 血清B型腦鈉肽檢測(cè) 所有病例在確認(rèn)分期后抽靜脈血，用ARCHITECT I System系統(tǒng)檢測(cè)受檢者血清B型腦鈉肽，試劑由美國(guó)Abbott公司提供，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。綜合說(shuō)明書(shū)及國(guó)內(nèi)外報(bào)道[1-2]，以BNP＞100pg/mL作為心力衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用迭和分析、一元線(xiàn)性相關(guān)與回歸、方差分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與健康對(duì)照組相比，手足口病患兒血清B型腦鈉肽均有不同程度的增高(P＜0.0125)。以BNP＞100pg/mL作為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)判斷，手足口病1期、2期病例血清B型腦鈉肽與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3期、4期病例顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 手足口病患兒B型腦鈉肽含量

2.2 在3期手足口病患兒中，血清B型腦鈉肽含量與患者左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈一元線(xiàn)性負(fù)相關(guān)，其含量隨患兒心功能下降而呈上升趨勢(shì)。4期病例中血清B型腦鈉肽含量與患者LVEF關(guān)系無(wú)法確定（見(jiàn)表2）。

表2 3、4期手足口病患兒LVEF與血清B型腦鈉肽變化的關(guān)系（±s）

表2 3、4期手足口病患兒LVEF與血清B型腦鈉肽變化的關(guān)系（±s）

注：回歸方程：LVEF(1%)=53.83-0.0746*(BNP含量)，F(xiàn)=35.49,P=0.000,R2=0.663

組別 例數(shù) LVEF(%)B型腦鈉肽（pg/mL）3期 20 44.65±2.28 123.00±24.85 4期 4 34.25±1.71 3400±1095.45

3 討論

手足口病是兒科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)廣泛流行，部分病例進(jìn)展迅速，最終出現(xiàn)重型腦炎、充血性心力衰竭、神經(jīng)源性肺水腫導(dǎo)致死亡。EV71感染重癥病例從2期發(fā)展到3期多在1d以?xún)?nèi)，偶爾超過(guò)2d，從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)。其重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期，并根據(jù)臨床各期不同病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)救治措施。目前對(duì)于手足口病的病理生理研究發(fā)現(xiàn)重癥手足口病多部位腦炎、脊髓炎、腦脊膜炎為其重要的病理學(xué)特點(diǎn)[3-4]，但部分病例亦可引起心肌直接受損[5]。由于腦干延髓受損、交感風(fēng)暴致體內(nèi)炎性因子釋放、心肌受損等原因，手足口病病例隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)心率增快、血壓上升及泵功能逐步衰竭出現(xiàn)肺水腫、死亡等。

血清腦利鈉肽(BNP)是由心臟分泌的一種心血管調(diào)節(jié)肽，是機(jī)體抵御容量負(fù)荷過(guò)重及高血壓的一個(gè)重要因子，在成人、兒童及新生兒急性心力衰竭時(shí)BNP水平顯著升高，可反映心臟功能不全的程度[6-7]。筆者通過(guò)比較手足口病不同時(shí)期血清中B型腦鈉肽的含量發(fā)現(xiàn)，手足口病患兒血清B型腦鈉肽水平較正常兒童均有上升，其中1、2期患者B型腦鈉肽升高水平在心力衰竭檢測(cè)水平（＞100pg/mL）與對(duì)照組無(wú)明顯差異。說(shuō)明手足口病患兒在1、2期時(shí)心肌功能雖然可能受到損傷，容量負(fù)荷有所加重，但未超過(guò)心臟代償能力[8]。而3期患者血清中B型腦鈉肽超過(guò)了心力衰竭檢測(cè)水平說(shuō)明該期患者心臟泵功能已處于失代償狀態(tài)，提示應(yīng)積極給予血管活性藥物等，防止病情進(jìn)展。4期病例血清B型腦鈉肽大大超過(guò)了心力衰竭檢測(cè)水平說(shuō)明該期患者心臟泵功能已近衰竭，充血性心衰明顯。臨床上該期4例病例均并發(fā)了肺水腫，其中3例還出現(xiàn)了嚴(yán)重肺出血。

LVEF可直接反映心臟泵血的功能。在手足口病病例中筆者發(fā)現(xiàn)，3期患者心臟泵血功能明顯下降，其血清B型腦鈉肽的增高與患者LVEF呈直線(xiàn)負(fù)相關(guān)，反映了此期患兒隨著心肌泵血能力的下降，心房、心室內(nèi)容量負(fù)荷加重，血清B型腦鈉肽增高。而4期患者心臟泵血功能進(jìn)一步衰竭，其血清B型腦鈉肽增高顯著，但與患者LVEF未能建立相關(guān)性可能與泵衰竭后期，容量超負(fù)荷，心臟分泌B型腦鈉肽紊亂，機(jī)體代謝失調(diào)有關(guān)。

綜上所述，BNP在不同分期手足口病患兒中的變化有明顯差異，隨著臨床分期的進(jìn)展，BNP明顯呈增高趨勢(shì)。1、2期患者與3、4期患者血清BNP水平在心力衰竭檢測(cè)水平（＞100pg/mL）有明顯差異性，可考慮作為確認(rèn)2、3期的分界線(xiàn)，并作為早期識(shí)別并處理患者的重要依據(jù)。

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