張勇 李促進(jìn) 曹義國(guó) 單嫦虹

泌尿系結(jié)石是當(dāng)今社會(huì)較為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病。復(fù)雜性腎結(jié)石是指結(jié)石的大小、形狀、位置、結(jié)石的成分以及腎功能狀況等多方面因素都較為復(fù)雜的一種泌尿系結(jié)石[1]，在治療上通過(guò)體外沖擊波、手術(shù)取石等方法，但達(dá)不到預(yù)期的效果。微造瘺經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石是目前臨床上治療腎結(jié)石的主要手段，但在治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的療效并不理想，而鈥激光是當(dāng)今治療復(fù)雜性腎結(jié)石的新突破，安全性強(qiáng)、治療成功率高[2]。我院在2010年1月～2011年6月，我院對(duì)136例復(fù)雜性結(jié)石患者通過(guò)微造瘺經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)兩種方法治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組復(fù)雜性結(jié)石患者136例，患者均于治療前經(jīng)B超、尿路平片、靜脈尿路造影、實(shí)驗(yàn)室尿液檢查、雙腎CT等輔助檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石。其中男86例，女50例，年齡15～71歲，中位年齡48.5歲；單側(cè)腎結(jié)石115例（左腎結(jié)石64例，右腎51例），雙側(cè)腎結(jié)石21例；重度腎積水4例，中度47例，輕度60例；結(jié)石體積為1.7cm×2.1cm～3.0cm×4.3cm；5例合并泌尿系感染，43例經(jīng)過(guò)體外沖擊波碎石治療失敗。臨床癥狀多以腰背部隱痛、鈍痛為主，部分患者伴有血尿，少數(shù)患者有發(fā)熱癥狀。其中，治療組患者共70例，對(duì)照組患者共66例，兩組患者在年齡、性別、病情狀況、身體狀況等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，詳情見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 治療組采用的鈥激光為武漢海諾生產(chǎn)的60W單脈沖鈥激光碎石機(jī)，激光光纖為400μm，碎石能量為1.0～2.0J，脈沖數(shù)為20Hz，碎石的最大直徑為0.8cm。5例合并感染患者在控制感染后進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)采用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。患者取截石位，常規(guī)消毒后，經(jīng)輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管導(dǎo)管5F達(dá)患者腎盂處，用于人工腎積水。改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊高，將腰部保持在一條直線上。使用X線C型定位引導(dǎo)，從預(yù)先置入的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入稀釋的泛影葡胺，了解患腎大小、積水程度及結(jié)石位置。選擇易于取出結(jié)石的腎盞作穿刺通道，穿刺點(diǎn)一般選擇在11肋間或12肋下、肩胛下角線至腋后線范圍。穿刺后見(jiàn)有尿液流出，置入斑馬導(dǎo)絲于集合系統(tǒng)。退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)從8F擴(kuò)張至16F，留置Peel-away工作鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道[3]。沿工作鞘置入12F經(jīng)皮腎鏡，找到結(jié)石后，隨機(jī)選擇鈥激光碎石或氣壓彈道碎石，結(jié)石碎片利用灌注沖洗退鏡時(shí)的逆向水流予以沖出，較大結(jié)石采用取石鉗取出[4]。術(shù)中見(jiàn)2例腎盞頸狹窄者則行鈥激光碎石及腎盞頸切開(kāi)術(shù)。術(shù)后常規(guī)置入6F雙J管于輸尿管內(nèi)作內(nèi)支架引流，造瘺口留置16F腎造瘺管。術(shù)后3～5d復(fù)查腹部平片，如無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑小于0.5cm，即可拔除腎造瘺管；殘留結(jié)石較大（＞1.0cm）或殘石數(shù)量較多，則間隔5～7d行二期碎石取石。一般術(shù)后2～4周拔除雙J管。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中統(tǒng)計(jì)治療組的手術(shù)時(shí)間為（51.6±2.9）min，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間為（65.4±5.1）min；治療組術(shù)中出血量（60.1±3.5）mL，對(duì)照組術(shù)中出血量(93.4±2.5)mL；治療組70例患者中52例患者一期成功取石，10例經(jīng)二期成功取石，鈥激光碎石技術(shù)結(jié)石總清除率88.57%；對(duì)照組66例患者中42例患者一期取石即成功，8例經(jīng)二期成功取石，氣壓彈道碎石技術(shù)結(jié)石總清除率為75.76%。治療組術(shù)后住院時(shí)間為5～12d，平均住院時(shí)間為7d；對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間為8d～15d，平均住院時(shí)間為12d。兩組患者術(shù)中均無(wú)一例出現(xiàn)大出血，治療組術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡，5例并發(fā)感染，經(jīng)過(guò)藥物治療后5～10d均治愈，無(wú)一例并發(fā)敗血癥、感染性休克；對(duì)照組術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，8例患者術(shù)后并發(fā)感染，5例術(shù)后并發(fā)出血，經(jīng)治療后均痊愈。詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果分析

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石若采用體外沖擊波進(jìn)行治療，往往在碎石過(guò)程中發(fā)生結(jié)石梗阻，或因結(jié)石形狀復(fù)雜而造成碎石效果不佳。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)又有出血量大、腎損傷性大和術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟與不斷發(fā)展，微造瘺經(jīng)皮腎碎石手術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)治療，而且優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)皮碎石術(shù)的是微造瘺經(jīng)皮腎碎石將穿刺針的通道由26～34F縮小至16～18F[5-6]，減少了手術(shù)的出血量、術(shù)后感染幾率以及對(duì)腎組織的損害，進(jìn)一步提高了手術(shù)碎石的成功率，減少手術(shù)后的并發(fā)癥，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及痛苦。

鈥激光是一種脈沖式激光，以光纖作為介質(zhì)進(jìn)行傳導(dǎo)，通過(guò)汽化后的能量將結(jié)石擊碎。鈥激光的功率可達(dá)到六千瓦，可在極短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石切割，且在碎石中的效率高，加之低于0.5mm的穿透度，對(duì)人體軟組織的穿透力低，可以保護(hù)腎臟組織在手術(shù)中損傷，鈥激光在治療中具有較高的安全性；另外，鈥激光在手術(shù)中產(chǎn)生的熱效應(yīng)還具有抗菌作用，有利于各種合并感染的治療[7]。氣壓彈道碎石利用壓縮機(jī)產(chǎn)生的壓縮空氣的能量驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)碎石機(jī)脈沖式撞擊結(jié)石將結(jié)石粉碎。但擊碎的結(jié)石碎塊大，易發(fā)生結(jié)石移位，處理質(zhì)地堅(jiān)硬且光滑的結(jié)石或多個(gè)結(jié)石時(shí)，碎石時(shí)間長(zhǎng)且效果差，同時(shí)沒(méi)有切割和止血效應(yīng)。且擊碎后的結(jié)石直徑較大，手術(shù)過(guò)程中結(jié)石容易發(fā)生移位等，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，結(jié)石不容易排凈，給手術(shù)帶來(lái)很多不便，甚至導(dǎo)致患者改變手術(shù)方式[8]。

本研究結(jié)果顯示，99例（72.8%）一次取石成功，25例（18.4%）二次取石成功，總碎石成功率為91.2%。術(shù)后復(fù)查，經(jīng)一次取石后99例無(wú)結(jié)石殘余，剩余37例中12例B超檢查仍有殘余小結(jié)石，考慮結(jié)石較小因此配合體外沖擊波再次碎石完成治療過(guò)程。25例結(jié)石較多者行二期碎石。鈥激光碎石術(shù)過(guò)程中需不斷灌注大量的生理鹽水，加大腎內(nèi)的壓力，腎內(nèi)的細(xì)菌、代謝產(chǎn)物或膿液極易通過(guò)開(kāi)放性的血管創(chuàng)面進(jìn)入血液，因此在術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的生命體征。術(shù)后5例患者并發(fā)感染，經(jīng)過(guò)抗生素治療后治愈。136例患者的平均住院時(shí)間為7d，鈥激光可以行經(jīng)皮腎通道及腎盂黏膜止血和增加沖洗液流量，提高視野清晰度減少操作困難，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后住院時(shí)間[9]。

結(jié)合本組研究結(jié)果，總結(jié)行微造瘺經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前行CT檢查很有必要，通過(guò)CT可以清楚的觀察到腎實(shí)質(zhì)的厚度，進(jìn)而選擇最佳的穿刺部位、穿刺深度和手術(shù)需要建立幾個(gè)通道，最大限度地減少其他組織的損傷情況。（2）術(shù)前控制泌尿系感染，復(fù)雜性腎結(jié)石多感染，術(shù)前若沒(méi)能控制住感染情況，術(shù)中很可能繼發(fā)菌血癥、全身炎癥綜合反應(yīng)，引發(fā)休克，直接威脅患者的生命安全，因此術(shù)前一般使用抗生素，術(shù)中若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)使用地塞米松10mg、呋塞米10mg靜脈滴注[10]，并及時(shí)終止手術(shù)以保證患者的安全，待病情平穩(wěn)后再行二期或三期手術(shù)。(3)選擇最佳的穿刺位置以及穿刺通道，穿刺點(diǎn)一般選擇在第9、10、11之間，一般為11肋或12肋下、肩胛下角線至腋后線范圍穿刺最為多見(jiàn)，此處穿刺可進(jìn)入腎中盞，增加手術(shù)操作空間。穿刺通道盡量應(yīng)用單個(gè)通道取石，若有腎集合系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石時(shí)可進(jìn)行多通道取石。(4)術(shù)中的手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量控制在180min內(nèi)，不可盲目地追求排盡碎石，而一味地增加手術(shù)時(shí)間，復(fù)雜性結(jié)石大多需要多次手術(shù)方可將結(jié)石取盡。（5)鈥激光具有很好的止血作用，在切除組織時(shí)刀口上的損傷比10μm少得多， 在切割同時(shí)對(duì)直徑＞1.0mm的小血管出血也能迅速進(jìn)行凝固止血，保持手術(shù)視野的清晰度，減少術(shù)中患者的出血量。對(duì)于術(shù)中出血明顯者，應(yīng)立即暫停手術(shù)，予Peel-away鞘壓迫5～10min，同時(shí)應(yīng)用止血藥物，待出血好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)。但若術(shù)中出血不止，則應(yīng)立即停止手術(shù)，進(jìn)行止血和輸血搶救，待其出血停止并修養(yǎng)一段時(shí)間后進(jìn)行二期手術(shù)。本研究中未見(jiàn)大出血現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，微造瘺經(jīng)皮腎鈥激光碎石治療復(fù)雜性結(jié)石，手術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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