王 娟，黃河清，劉 剛，郭海濤，周來新

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心，重慶400038）

我國社區(qū)醫(yī)生構(gòu)成主體是全科醫(yī)生，但是這支隊伍卻存在諸多問題，數(shù)量少、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)歷和基礎(chǔ)教育水平較低、專業(yè)發(fā)展條件薄弱等［1］。以重慶市為例，截止2006年年底，重慶市僅建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心150個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站365個，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員8 363名，其中大專及以上文化程度占50.4%。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的儀器設(shè)備配置基本能達到一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，但部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)備儀器缺乏或陳舊落后，不能提供部分基本醫(yī)療檢查，滿足不了社區(qū)居民的需求［2－3］。我國院前急救醫(yī)療服務(wù)主要由醫(yī)生、護士承擔(dān)，既不同于英美模式的急救員，也不同于法德模式的院內(nèi)醫(yī)生和護士，極大程度上增加了院前的病死率［4］。伴隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及人口的老齡化，突發(fā)疾?。ㄌ貏e是心腦血管疾病）的發(fā)生率與病死率日益增加，加之我國沒有對院前急救人員的資質(zhì)進行強制性規(guī)定，整體水平較低；社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)參差不齊，普遍缺乏急救基本技能等已成為院前急救十分突出的問題［5－6］。院前急救作為社區(qū)醫(yī)療和社會保障體系的重要組成部分，在急救醫(yī)療體系中占據(jù)著非常重要的地位。因此客觀了解社區(qū)醫(yī)生掌握急救知識和相關(guān)急救技能的現(xiàn)狀及其培訓(xùn)需求，是制訂適宜培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式的基礎(chǔ)。本研究針對此問題，對重慶市區(qū)、縣16個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生進行了問卷調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年重慶市區(qū)、縣16個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生215名，發(fā)出問卷215份，收回有效問卷210份，有效回收率為98%。

1.2方法 本次調(diào)查采取分層隨機抽樣的方法，收集調(diào)查對象的年齡、學(xué)歷、職稱、從業(yè)年限及以往培訓(xùn)經(jīng)歷等基本資料。問卷在參考文獻和征詢有關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，調(diào)查表內(nèi)容為綜合急救理論知識、單項急救操作技能以及綜合急救技能3個層次，調(diào)查方法以五級評分法進行評價，所有百分?jǐn)?shù)精確到個位數(shù)［7］。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參與率采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 210名調(diào)查對象中，男148名（70%），女62名（30%）；年齡21～40歲，平均29歲；工作年限為1個月至18年，平均5年；社區(qū)醫(yī)生中最高學(xué)歷碩士24名（11%），本科學(xué)歷140名（67%），大專學(xué)歷29名（14%），中專17名（8%）。

2.2全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)現(xiàn)狀 （1）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)：210名調(diào)查對象中，有148名（70%）醫(yī)生接受過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，其中住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)43名（30%），全科醫(yī)生培訓(xùn)26名（18%），急救技能專項培訓(xùn)79名（53%）；半脫產(chǎn)（周末班）17名（11%），全脫產(chǎn)18名（12%），短期專項培訓(xùn)44名（30%）。62名（30%）醫(yī)生未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，其原因是人員緊張24名（39%），不知道培訓(xùn)信息14名（22%），缺乏培訓(xùn)經(jīng)費13名（21%），其他原因11名（18%）。（2）社區(qū)醫(yī)生獲取急救理論知識的主要來源（多選）為：帶教老師121名（58%），書籍113名（54%），同行交流89名（42%），雜志56名（27%），會議52名（25%），媒體31名（15%）。（3）獲取急救實踐技能的主要方法（多選）：臨床實踐186名（89%），模擬訓(xùn)練25名（12%），計算機交互訓(xùn)練2名（1%），其他10名（5%）。（4）148名參加過培訓(xùn)的總體效果評價情況：效果很差3名（2%），效果較差1名（1%），效果一般94名（63%），效果較好36名（24%），效果很好14名（9%）。（5）如有機會參加急救技能培訓(xùn)（多選）：短期專項培訓(xùn)119名（57%），半脫產(chǎn)培訓(xùn)（如周末班）88名（42%），全脫產(chǎn)集中學(xué)習(xí)29名（14%）。（6）社區(qū)醫(yī)生的年齡、性別、學(xué)歷及所學(xué)專業(yè)與所學(xué)專業(yè)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的參與率：20～30歲參與率為73%，＞30～39歲為70%，≥40歲為54%（χ2＝2.005，P＝0.367）；男性參與率為73%，女性為66%（χ2＝1.041，P＝0.308）；碩士參與率為71%，本科為76%，大專為55%，中專為53%（χ2＝7.624，P＝0.054）；臨床醫(yī)學(xué)參與率為72%，影像及其他為63%（χ2＝1.511，P＝0.219），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3綜合急救技能掌握情況及需求 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員對臨床常見病、多發(fā)病的綜合急救技能的理論熟悉掌握并理解為63%～85%，培訓(xùn)需求為84%～94%；單項急救技能掌握并理解為43%～96%，培訓(xùn)需求高達84%～96%；綜合急救病例熟悉掌握并理解為73%～83%，培訓(xùn)需求為81%～90%。創(chuàng)傷急診包括頭部、胸部、腹部、四肢、脊柱創(chuàng)傷；環(huán)境急診包括燒傷、凍傷、淹溺；循環(huán)急診包括休克、心律失常、急性左心衰、心肌梗死、高血壓危象；呼吸急診包括ARDS、肺栓塞、重度哮喘、呼吸衰竭；消化道急診包括腸梗阻、急性膽管炎、急性重癥胰腺炎、消化道出血；內(nèi)分泌急診包括低血糖、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)；神經(jīng)系統(tǒng)急診包括癲癇、腦栓塞、腦出血、高顱壓、短暫性腦缺血發(fā)作；其他急診包括異位妊娠、過敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、MODS、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。四大穿刺包括胸穿、腹穿、腰穿、骨穿；戰(zhàn)創(chuàng)技術(shù)包括止血、包扎、固定、搬運。見表1～3。

表1 社區(qū)醫(yī)生綜合急救知識掌握與培訓(xùn)需求情況（%）

表2 社區(qū)醫(yī)生單項急救技能掌握與培訓(xùn)需求情況（%）

表3 社區(qū)醫(yī)生綜合病例掌握與培訓(xùn)需求情況（%）

3 討 論

美、英、德三國在繼續(xù)教育體系創(chuàng)建與發(fā)展中都取得了豐碩的成果［8］，目前 “中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定”中針對我國基層衛(wèi)生保健的實際需求，明確提出積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”［9］。但社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)提供能力受基層衛(wèi)生人員數(shù)量和能力的限制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與其服務(wù)人口之比為0.8‰和0.39‰［10］，遠遠不能滿足社區(qū)醫(yī)療需求，因此現(xiàn)有人員的素質(zhì)水平成為醫(yī)療保健質(zhì)量的關(guān)鍵因素。2003年召開的全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)驗交流會上，許多省份認(rèn)為缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)生已經(jīng)成為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的瓶頸和制約因素［11］。

本調(diào)查結(jié)果顯示，重慶市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員以年輕本科畢業(yè)生為主，平均年齡為29歲，本科學(xué)歷占67%；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員對臨床常見病、多發(fā)病的綜合急救技能的理論可以熟悉掌握并理解者為63%～85%，培訓(xùn)需求者為84%～94%；綜合急救病例熟悉掌握并理解者為73%～83%，培訓(xùn)需求者為81%～90%；而單項急救技能掌握情況不佳，為43%～96%，培訓(xùn)需求者高達84%～96%。由此可見，大部分社區(qū)醫(yī)生對所列急救知識及技能雖可以掌握并理解，但絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生感覺到自身急救知識和技能的不足或知識老化，同時渴望學(xué)習(xí)新的、涉及學(xué)科更廣的急救理論與技能。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生大多是剛畢業(yè)不久的醫(yī)學(xué)生，但目前醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生很缺乏急救知識和技能訓(xùn)練［12］，致使對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)顯得更加緊迫。

盡管社區(qū)－院前－院內(nèi)醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)在很多地方已初步建成，但社區(qū)醫(yī)生綜合急救技能的培訓(xùn)工作尚處起步階段，加之當(dāng)前我國以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍尚未形成，對全科醫(yī)學(xué)的概念，以及全科醫(yī)生在社區(qū)的作用存在著許多模糊認(rèn)識和社會偏見［13］。在基層危急重癥患者搶救過程中，全科醫(yī)生的急救技能是重要的影響因素。全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療水平參差不齊，部分全科醫(yī)生存在知識老化、缺乏長期臨床經(jīng)驗、現(xiàn)場急救能力（包括急救知識和現(xiàn)場指揮能力等）較差，而這些因素可直接影響現(xiàn)場急救的搶救成功率［14］。

本調(diào)查提示，在今后的社區(qū)醫(yī)生急救技能培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容方面，很有必要加強單項急救技能操作的規(guī)范化培訓(xùn)，以及綜合急救技能和團隊協(xié)作能力訓(xùn)練；在培訓(xùn)執(zhí)行方面，實施方式應(yīng)考慮到社區(qū)醫(yī)療人員緊張的現(xiàn)狀，盡量設(shè)計半脫產(chǎn)的短期培訓(xùn)課程。因此，在訓(xùn)練方法上，應(yīng)盡可能整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教育技術(shù)，模擬系統(tǒng)可應(yīng)用于包括急救單項操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練、復(fù)雜臨床病例綜合能力系統(tǒng)訓(xùn)練、搶救過程中非技術(shù)因素的全真演練以及提高救治過程中對突發(fā)意外的應(yīng)急能力?？梢噪S時在真實場景下反復(fù)訓(xùn)練，完成選擇適合該受培訓(xùn)者的不同難易程度的專項操作練習(xí)及復(fù)雜病例的系統(tǒng)訓(xùn)練或團隊針對性演練。以求保障患者安全、提高訓(xùn)練效率、縮短培訓(xùn)周期［15］。

根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果，更加明確了針對社區(qū)醫(yī)生的臨床急救技能培訓(xùn)課程的主要方向和內(nèi)容，這對解決社區(qū)醫(yī)療的現(xiàn)實問題，提高社區(qū)健康服務(wù)水平至關(guān)重要。

［1］盧祖洵.我國全科醫(yī)學(xué)師資隊伍現(xiàn)狀分析與建設(shè)構(gòu)想［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9（2）：121－122.

［2］劉衛(wèi)平，冉明會，王潤華，等.重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀及服務(wù)提供情況調(diào)查研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，33（4）：465－468.

［3］李贊.影響重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能發(fā)揮的因素分析及對策研究［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2009.

［4］王亞東，關(guān)麗征，彭迎春，等.我國院前急救醫(yī)療體系中存在的問題及立法的必要性［J］.中華醫(yī)院院管理雜志，2007，23（12）：799－802.

［5］戴莉蓉.院前急救的現(xiàn)狀和展望［J］.中國醫(yī)學(xué)理論與實踐，2007，17（4）：390－391.

［6］尚祥光，王蒙，楊勇，等.淺談社區(qū)醫(yī)療在急救中的作用［J］.中國醫(yī)藥論壇，2006，4（6）：60－61.

［7］方炳，施榕，姜宏，等.浦東新區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生臨床技能操作應(yīng)用情況調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（21）：2412－2416.

［8］段立峰.中外繼續(xù)教育比較研究［J］.繼續(xù)教育研究，2008（2）：6－7.

［9］鄒連堂，羅志勇.全科醫(yī)學(xué)教育與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況分析與對策［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2010，24（5）：418－420.

［10］候志遠，孫曉杰.城市社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)提供能力現(xiàn)狀研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（2）：41－43.

［11］孟群，崔樹起.我國全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)現(xiàn)狀與思考［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（3）：175－176.

［12］彭迎春，梁萬年.醫(yī)科大學(xué)生急救知識培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求調(diào)查［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2008，22（6）：449－451.

［13］劉姿，周瑞敏.全科醫(yī)師社區(qū)培訓(xùn)工作的實踐與思考［J］.中國社區(qū)醫(yī)學(xué)，2004，10（4）：62－63

［14］張濤，任躍忠.對全科醫(yī)師進行急救技能培訓(xùn)的效果分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（3）：188－189.

［15］錢嶸，潘曙明，董利軍.模擬培訓(xùn)技術(shù)在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（11）：1053－1054.