姚友春，周 蕾，姚愛香，劉春玲

（湖北省荊門市第一人民醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.新生兒科 448000）

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)的一種手段，近年來隨著胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高、麻醉技術(shù)的完善、手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)的提高、抗菌藥物應(yīng)用的進(jìn)步以及社會多方面因素的影響，剖宮產(chǎn)率不斷上升，尤其是39周前擇期剖宮產(chǎn)率升高明顯 ，隨擇期剖宮產(chǎn)率的增加，新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率明顯升高，新生兒死亡率及需重癥監(jiān)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加［1］。Hansen等［2］研究表明，擇期剖宮產(chǎn)與增加新生兒呼吸系統(tǒng)病率有關(guān)?；仡櫺苑治霰驹?009年7月至2010年11月孕周大于或等于37周的擇期剖宮產(chǎn)的臨床資料，探討不同孕周擇期剖宮產(chǎn)對新生兒不良結(jié)局的影響，以尋找擇期剖宮產(chǎn)最佳孕周，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年7月至2010年11月本院產(chǎn)科孕周大于或等于37周的擇期剖宮產(chǎn)孕婦500例，手術(shù)指征包括瘢痕子宮、臀先露、頭盆不稱、社會因素等。排除妊娠小于37周，妊娠并發(fā)癥如胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠肝內(nèi)膽汁郁積癥、胎兒宮內(nèi)生長受限、多胎妊娠，胎膜早破及妊娠合并癥等可能影響新生兒結(jié)局的病例。

1.2方法

1.2.1準(zhǔn)確孕周的確定 孕婦第1次產(chǎn)檢根據(jù)末次月經(jīng)及早期超聲確定孕周［3］。若月經(jīng)周期規(guī)則，通過末次月經(jīng)計(jì)算孕周并通過早期超聲核實(shí)孕周，若末次月經(jīng)不清，或月經(jīng)周期不規(guī)則，以早期超聲確定的孕周為準(zhǔn)，并建立孕產(chǎn)婦保健手冊。

1.2.2分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)擇期剖宮產(chǎn)孕周分37＋0～6孕周組、38＋0～6孕周組、39＋0～6孕周組、40＋0～6孕周組、41＋0～6孕周組、≥42孕周組，各組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、社會地位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由專人助產(chǎn)士收集記錄不同孕周擇期剖宮產(chǎn)母體信息（包括母體年齡、孕產(chǎn)次、婚姻狀況、社會地位等）及新生兒出生信息，填寫新生兒出生登記表，新生兒不良結(jié)局信息由新生兒科提供。記錄新生兒出生后7d內(nèi)不良結(jié)局情況如新生兒死亡、新生兒呼吸系統(tǒng)疾?。郯ㄐ律鷥簳簳r(shí)性呼吸急促（transient tachypnea of the newborn，TTNB）及呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）］、敗血癥（包括有臨床癥狀的感染疑似病例和有實(shí)驗(yàn)室確診指標(biāo)的確診感染病例）、低血糖癥（血糖水平低于2.5mmol/L）以及入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）及住院大于或等于5d等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Logistic回歸分析新生兒不良結(jié)局相對于孕39周的比值比（odds ratios，OR）及 95% 可 信 區(qū)間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同孕周擇期剖宮產(chǎn)率及新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率53.8%（269/500）的擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39周，孕周小于39周擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局高于39周以上出生的新生兒，孕37＋0～6周、孕38＋0～6周、孕39＋0～6周、孕40＋0～6周、孕41＋0～6周、≥42周新生兒不良結(jié)局發(fā)生率分別為18.2%、11.9%、8.3%、8.0%、10.5%及20.0%，擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)隨孕周增加而降低，但孕周超過41周，新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)又呈上升趨勢。見表1。

表1 500例不同孕周擇期剖宮產(chǎn)及新生兒不良結(jié)局發(fā)生情況［n（%）］

2.2不同孕周擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局 本文無死亡病例，擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39周出生的新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高。特別是新生兒呼吸系統(tǒng)（包括TTNB及RDS）不良風(fēng)險(xiǎn)較高，孕37＋0～6周、38＋0～6周、39＋0～6周及40＋0～6周新生兒呼吸系統(tǒng)不良風(fēng)險(xiǎn)分別為15.2%、9.3%、5.8%及 4.0%。隨孕周增加，新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)降低，但孕周達(dá)到41周，新生兒不良結(jié)局又呈增加趨勢（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同孕周擇期剖宮產(chǎn)新生兒各種不良結(jié)局發(fā)生率［（%）n/n］

2.3不同孕周擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局相對于孕39周的比值比為1時(shí)的OR（95%CI）孕40周前擇期剖宮產(chǎn)隨孕周增加，新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢，孕周超過41周新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢，調(diào)整潛在的影響因素，包括母體年齡、社會地位、孕產(chǎn)次、吸煙等影響因素，相對于39＋0～6周組，孕37＋0～6周、38＋0～6周、40＋0～6周、41＋0～6周、≥42周組的 OR（95%CI）分別為2.2（1.8～2.6）、1.6（1.4～1.7）、0.9（0.7～1.0）、1.3（1.0～1.7）、2.6（1.6～4.1），見表3。

3 討 論

擇期剖宮產(chǎn)是指臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)終止妊娠，是醫(yī)源性計(jì)劃分娩的一種重要方式。擇期剖宮產(chǎn)可避免繼續(xù)妊娠導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，也必然會減少繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，比如先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)，羊水過少、巨大兒、瘢痕子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。但擇期剖宮產(chǎn)與增加新生兒不良結(jié)局率及死亡率有關(guān)［4］。

本文有53.8%的擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39周，與孕39～41周擇期剖宮產(chǎn)相比，小于39周的剖宮產(chǎn)與增加新生兒不良結(jié)局密切相關(guān)。39周前行擇期剖宮產(chǎn)的新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)明顯高于39～41周出生的新生兒［5］。孕周越小的擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高，擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)隨孕周增加而降低，但孕周超過41周，新生兒不良結(jié)局又呈上升趨勢。

孕39周前擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)高，孕周越小新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越高，其中新生兒呼吸系統(tǒng)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高［6］，孕周達(dá)39周可明顯降低新生兒呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。本文發(fā)現(xiàn)，孕37＋0～6周、38＋0～6周、39＋0～6周及40＋0～6周新生兒呼吸系統(tǒng)（包括TTNB及RDS）不良風(fēng)險(xiǎn)分別為15.2%、9.3%、5.8%及4.0%。孕39周前擇期剖宮產(chǎn)新生兒呼吸系統(tǒng)不良風(fēng)險(xiǎn)明顯高于孕周大于39周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Zanardo等［7］報(bào)道的相似 。擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39周增加新生兒呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，可能與胎肺不成熟，低水平兒茶酚胺及前列腺素有關(guān)，也可能與擇期剖宮產(chǎn)肺部缺少擠壓以促進(jìn)出生后適應(yīng)性變化有關(guān)［8］。Stutchfield等［9］隨機(jī)對照研究表明，產(chǎn)前用皮質(zhì)類固醇倍他米松可能降低新生兒呼吸系統(tǒng)患病率的效果相當(dāng)于延長孕周達(dá)39周，但出生前皮質(zhì)醇管理的遠(yuǎn)期安全性，還存在爭議［10］。Laye等［11］認(rèn)為，22%擇期剖宮產(chǎn)沒有胎肺成熟的證據(jù)，＜39周終止妊娠前未行胎肺成熟檢測，可能增加新生兒不良結(jié)局。Hansen等［12］研究表明，為降低新生兒呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)推遲孕周達(dá)39周以上，若39周前行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠需有胎肺成熟的證據(jù)。

擇期剖宮產(chǎn)前核實(shí)孕周有非常重要的作用。核實(shí)孕周可避免醫(yī)源性早產(chǎn)，也可避免孕39周前終止妊娠，從而降低由此導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局及住院費(fèi)用［13］，核實(shí)孕周也可積極處理或避免孕周超過41周，因孕周超過41周可增加新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)［14］。本文無新生兒死亡病例發(fā)生，這可能與本文病例數(shù)太少有關(guān)，病例雖然較少，但新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，這與文獻(xiàn)報(bào)道的相似［15］。

適當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)率，合適的擇期剖宮產(chǎn)孕周是阻止新生兒不良結(jié)局的重要因素。擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39或超過41周，均明顯增加新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。小于39周行擇期剖宮產(chǎn)對新生兒結(jié)局有不利影響，除非有明確的產(chǎn)科指征，或胎肺成熟的證據(jù)，均應(yīng)該盡可能避免。孕39～40＋0～6周作為擇期剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)可明顯降低新生兒的不良結(jié)局 。

［1］Villar J，Valladares E，Wojdyla D，et al.Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes：the 2005WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America［J］.Lancet，2006，367（9525）：1819－1829.

［2］Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Elective caesarean section and respiratory morbidity in the termand near－term neonate［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86（4）：389－394.

［3］馮秀華，鞏新玲，代鳳明，等.現(xiàn)代超聲診斷學(xué)［M］.濟(jì)南：濟(jì)南出版社，2007：280.

［4］Villar J，Carroli G，Zavaleta N，et al.Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery：multicentre prospective study［J］.BMJ，2007，335（7628）：1025－1036.

［5］Tita AT，Landon MB，Spong CY，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes［J］.N Engl J Med，2009，360（2）：111－120.

［6］郭琦，李雷，邊旭明.足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)術(shù)的時(shí)機(jī)與新生兒結(jié)局分析［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（1）：12－18.

［7］Zanardo V，Simbi AK，F(xiàn)ranzoi M，et al.Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term：influence of timing of elective caesarean delivery［J］.Acta Paediatr，2004，93（5）：643－647.

［8］姚友春，周雷，姚愛香.剖宮產(chǎn)術(shù)對母體和胎嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)及益處［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（15）：2031－2033.

［9］Stutchfield P，Whitaker R，Russell I.Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section：pragmatic randomised trial［J］.BMJ，2005，331（7518）：662－668.

［10］Steer PJ.Giving steroids before elective caesarean section［J］.BMJ，2005，331（7518）：645－646.

［11］Laye MR，Dellinger EH.Timing of scheduled cesarean delivery in patients on a teaching versus private service：adherence to American College of Obstetricians and Gynecologists guidelines and neonatal outcomes［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，195（2）：577－582.

［12］Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section：cohort study［J］.BMJ，2008，336（7635）：85－87.

［13］Robinson CJ，Villers MS，Johnson DD，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes：a cost analysis［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，202（6）：632－638.

［14］Bruckner TA，Cheng YW，Caughey AB.Increased neonatal mortality among normal－weight births beyond 41 weeks of gestation in California［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，199（4）：421－428.

［15］Mandruzzato G，Alfirevic Z，Chervenak F，et al.Guidelines for the management of postterm pregnancy［J］.J Perinat Med，2010，38（2）：111－119.