張祥林，劉 寧

（遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放射線科，遼寧錦州121001）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）已成為臨床常見疾病。肺動脈被栓子阻塞后，可發(fā)生血流動力學改變，進而導致右心衰竭。因此，及時、準確診斷肺栓塞并對其嚴重程度進行評價，對患者的預后具有重要的臨床意義。CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）為診斷疑似肺栓塞患者首選的影像檢查技術。本研究通過回顧性分析67例APE患者右心功能參數(shù)，探討CTPA評價肺栓塞嚴重程度的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年11月至2011年8月行CTPA確診的APE患者67例，男34例，女33例；年齡20～85歲，平均（59.82±14.58）歲；患者均無基礎心、肺疾病。根據(jù)歐洲心臟學會2008年“APE診斷與治療指南”［1］為標準，以及下列臨床表現(xiàn)之一的APE患者為高危APE：（1）動脈收縮壓小于90 mm Hg或較基礎血壓下降大于40mm Hg以上；（2）心動過速，心率大于100次/分；（3）呼吸急促，頻率大于25次/分；（4）血氧分壓小于60mm Hg。67例APE患者中，符合高危APE 31例，非高危 APE 36例。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)采集 采用Siemens 128層螺旋CT機進行掃描。用高壓注射器經肘前靜脈注射碘比醇40～55mL，濃度350mgI/mL，注射速率為4.5mL/s，注射完畢后以4.0mL/s的流率注射生理鹽水50mL，使上腔靜脈內殘留的對比劑較充分進入肺動脈。掃描延遲時間為12～20s。管電壓120kV，自動 mAs，螺距1.25，管球旋轉時間0.5s/r，重建層厚1.0 mm；掃描范圍為雙肺尖至右肋膈角水平。

1.2.2CTPA圖像分析 （1）APE的CT表現(xiàn)：肺動脈管腔內可觀察低密度的呈中心性或偏心性的充盈缺損影，嚴重肺栓塞患者可觀察血管截斷征，右心室壁厚度小于0.6cm［2］，栓子的CT平均值為（36.35±17.61）Hu［3］。（2）計算 CT阻塞指數(shù)：本研究使用Mastora肺栓塞影像學評分方法，最大阻塞評分為155［4］。CT阻塞指數(shù)以雙肺動脈全部血管腔被阻塞的百分比來表達。計算公式為：CT 阻塞指數(shù)＝［Σ（n×d）/155］×100%。（3）右心功能參數(shù)的測量及觀察：①計數(shù)指標的觀察。正常室間隔形態(tài)為輕度突向右心室，如室間隔出現(xiàn)平直或突向左心室則為異常；在主動脈弓至氣管分叉部范圍內觀察支氣管動脈，當其最大直徑大于1.5mm時為支氣管動脈擴張［5］。②計量指標的測量。在橫軸位CT圖像上測量左心室短軸最大徑（left ventricular maximal short axis，LVMSA），右心室短軸最大徑（right ventricular maximal short axis，RVMSA），并計算二者比值（RV∶LV）。測量主肺動脈、上腔靜脈與奇靜脈直徑。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量指標用s表示，計數(shù)指標用百分比（%）表示，CT阻塞指數(shù)用中位數(shù)M（P25P75）表示。計量指標采用Mann－Whitney U檢驗，計數(shù)指標用χ2檢驗；CT阻塞指數(shù)與右心功能計量指標間的相關性分析用Spearman等級相關分析法；選取可顯著區(qū)分高危APE與非高危APE的計量指標行ROC曲線分析，評價右心功能參數(shù)診斷APE嚴重程度的能力，確定最佳臨界點、敏感性和特異性，并計算和比較ROC曲線下的面積（Az值），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者CT阻塞指數(shù)及右心功能參數(shù)比較

2 結 果

2.1兩組CT阻塞指數(shù)的比較 高危APE組的CT阻塞指數(shù)為15.24%～27.10%（中位數(shù)22.58%），明顯高于非高危APE組患者的CT阻塞指數(shù)4.86%～11.62%（中位數(shù)7.74%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001），見表1。典型APE患者CTPA圖像，見圖1、2。

圖1 典型高危APE患者CTPA圖像

圖2 典型非高危APE患者CTPA圖像

2.2兩組右心功能參數(shù)的比較 兩組RVMSA、LVMSA、RV∶LV、主肺動脈直徑、奇靜脈直徑，以及室間隔形態(tài)變化、支氣管動脈擴張，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3CT阻塞指數(shù)與右心功能計量指標間的相關性RVMSA、RV∶LV、主肺動脈直徑、上腔靜脈直徑及奇靜脈直徑與CT阻塞指數(shù)之間呈正相關，相關系數(shù)為0.684～0.954，LVSMA與CT阻塞指數(shù)之間呈負相關，相關系數(shù)為－0.786，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4右心功能參數(shù)及CT阻塞指數(shù)評價APE嚴重程度的準確性 選取可區(qū)別高危APE與非高危APE的右心功能計量指標（P＜0.05）進行ROC曲線分析，評價其診斷APE嚴重程度的準確性。CT阻塞指數(shù)、RVMSA、LVMSA、RV∶LV、主肺動脈直徑及奇靜脈直徑的Az值均明顯高于0.5（P＜0.05）。RV∶LV診斷APE嚴重性的ROC曲線的Az值最大，為0.949，見表3。

表2 右心功能計量指標與CT阻塞指數(shù)之間的相關性

表3 CT阻塞指數(shù)與右心功能計量指標的ROC曲線分析

3 討 論

APE發(fā)病率較高，嚴重者可出現(xiàn)右心衰竭，因此，及時診斷APE并評價患者右心功能的變化，對患者嚴重程度的預測、降低并發(fā)癥及評價預后提供了重要依據(jù)。目前，CTPA成為診斷APE首選檢查方法，為評價APE程度提供了技術保證［6－8］。

3.1CT阻塞指數(shù)評價APE嚴重程度的意義 栓子堵塞肺動脈后，繼發(fā)改變首先表現(xiàn)為肺循環(huán)阻力增加及肺動脈平均壓力上升［9－11］。肺動脈壓力高低反映了APE血流動力學損害程度及循環(huán)失代償程度，肺動脈壓力升高越明顯，影響患者的預后越顯著。本研究中，高危組CT阻塞指數(shù)（中位數(shù)22.58%）明顯高于非高危組（中位數(shù)7.74%）；CT阻塞指數(shù)可定量評價APE患者栓塞肺動脈的支數(shù)，并可以評價肺動脈管腔阻塞的程度，指數(shù)值越高，反映APE患者肺動脈栓塞程度越嚴重，因此CT阻塞指數(shù)對臨床評價APE嚴重程度及預后有著重要的意義。

3.2右心功能參數(shù)評價APE嚴重程度的意義

3.2.1RV∶LV值評價肺栓塞嚴重程度的意義 發(fā)生肺栓塞時，右心后負荷增加，直接導致了右心功能降低［12］。嚴重者右心室擴張，且肺靜脈回流不足可引起左心充盈不良，該形態(tài)學變化可致RV∶LV值增加。目前，RV∶LV＞1被認為是CTPA診斷右心功能不全的可靠征象，與肺栓塞的嚴重程度有一定的相關性［1，12－13］。有文獻提出，RV∶LV＞1的患者病死率增加［14］。本研究結果顯示，高危組RV∶LV值較非高危組明顯升高，RV∶LV值預測高危APE的Az值為0.949，反映了其評價APE嚴重程度的準確性高。RV∶LV值客觀反映了APE患者血流動力學變化及其所致的右心功能變化，RV∶LV值越大，揭示APE患者右心功能不全越嚴重，是肺栓塞疾病病理生理改變的關鍵。

3.2.2室間隔形態(tài)變化評價肺栓塞嚴重程度的意義 室間隔正常形態(tài)為輕度向右心室突入，而嚴重的肺栓塞可使右心室壓力升高，導致室間隔變平直，甚至發(fā)生左突。因此，在部分高危APE患者中，室間隔形態(tài)可發(fā)生變化。本研究顯示，高危組室間隔形態(tài)變化發(fā)生率（74.19%）明顯高于非高危組（30.56%），提示高危組APE患者易出現(xiàn)右心功能不全或急性右心衰竭，反映了肺動脈栓塞患者的嚴重程度。

3.2.3血管腔直徑評價肺栓塞嚴重程度的意義 有研究顯示，主肺動脈平均直徑大于30mm及奇靜脈平均直徑在嚴重與非嚴重APE患者中的出現(xiàn)率有明顯的差異［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，高危組主肺動脈及奇靜脈直徑均高于非高危組；上腔靜脈直徑兩組間差異無統(tǒng)計學意義。主肺動脈直徑預測高危APE的Az值為0.913，其評價肺栓塞的嚴重程度有較高的準確性。肺栓塞程度越高，主肺動脈直徑增寬，右心室壓力增高繼發(fā)右心房壓力增高，中心靜脈壓力增高進而使奇靜脈管腔增寬，二者直徑增大越明顯，反映了肺動脈栓塞程度越嚴重。嚴重APE患者支氣管動脈擴張，可部分代償肺動脈的作用［16］。李輝等［5］研究發(fā)現(xiàn)，當支氣管動脈直徑大于0.15cm時，提示支氣管動脈擴張。本研究中，高危組及非高危支氣管動脈擴張發(fā)生率分別為32.26%、5.56%。支氣管動脈越寬，其代償肺動脈的作用越明顯，提示肺動脈栓塞的程度越嚴重。

3.3CT阻塞指數(shù)與右心功能參數(shù)的相關性 本研究顯示，CT阻塞指數(shù)及右心功能參數(shù)均能較好評價肺栓塞嚴重程度，且二者存在較好的相關性。RVMSA、LVMSA、RV∶LV值、主肺動脈直徑、奇靜脈直徑、上腔靜脈直徑均與CT阻塞指數(shù)存在相關性，且RV∶LV值與CT阻塞指數(shù)相關性最高，反映了肺動脈高壓發(fā)生的機制主要為肺動脈的機械性梗阻，為最直接的影響因素。APE越嚴重，右心功能降低越明顯，對APE患者預后影響越大。本研究提示，CTPA可以對APE患者右心功能參數(shù)的變化做出較為客觀的評價，是臨床實用而準確的影像學檢查方法，可對患者危險性預測提供重要的信息。

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