蘇 偉，高 楓，龔少愚，魏慧淵，朱紅俊，陸 曙，陳 浩

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是動(dòng)脈硬化的一個(gè)最常見(jiàn)的類型，是一種分子和細(xì)胞一系列復(fù)雜的慢性炎癥反應(yīng)的過(guò)程，可引起心、腦、腎等多個(gè)靶器官損害。早期診斷動(dòng)脈粥樣硬化疾病，及早進(jìn)行臨床干預(yù)治療，從而改善病人的預(yù)后，是目前心腦血管病防治的熱點(diǎn)問(wèn)題。在中醫(yī)范疇雖然沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化這一病名，但根據(jù)AS的相關(guān)性疾病臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)于“眩暈”“胸痹”“真心痛”“中風(fēng)”“痰飲”等病癥中。目前以“證素”為核心的辨證新體系，是完善辨證方法、提高辨證水平的有效途徑[1，2]，但對(duì)AS病人中醫(yī)辨證的認(rèn)識(shí)還局限于其相關(guān)性疾病方面，尚未涉及中醫(yī)“證素”的研究。如何在AS的辨證過(guò)程中，準(zhǔn)確地判斷“證素”，是分析AS病人主要病機(jī)的有效途徑，對(duì) AS的防治有著重要臨床實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年6月—2010年2月，南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科符合AS入選標(biāo)準(zhǔn)的住院病人119例，其中男50例，女69例，年齡（69.91±10.94）歲。單證素組：?jiǎn)巫C素者按證素歸類進(jìn)行分析。累計(jì)證素組：將單證素者和同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)證素的病人按證素歸類進(jìn)行累計(jì)分析（單一證素及兼夾證素）。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) AS相關(guān)性疾病病人，包括冠心病、缺血性腦卒中病人。AS高危人群：高血壓、血脂異常、糖尿病出現(xiàn)下列情況之一者。①超聲診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)：超聲發(fā)現(xiàn)距頸總動(dòng)脈分叉1 cm處內(nèi)中膜厚度（IMT），IMT＞0.8 mm為內(nèi)膜增厚，突出于表面或厚度＞1.3 mm定義為斑塊；②高血壓性視網(wǎng)膜病變（HRP）Ⅱ級(jí)以上；③動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)踝臂脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、踝臂血壓指數(shù)（ABI）異常的病人：baPWV＞1 400 cm/s，ABI＜0.9。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛及重度心律失常（持續(xù)性快速房顫、房撲、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速）者。合并有心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病者，以及懷疑或確有酒精、藥物濫用病史。

1.4 中醫(yī)證素判定

1.4.1 中醫(yī)“證素”判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）臨床研究指導(dǎo)原則》、2002年衛(wèi)生部《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)診斷學(xué)》，證素分為：陰虛、氣虛、血瘀、痰濁、陽(yáng)虛、寒凝、肝火。

1.4.2 AS中醫(yī)證素判定和分析 由同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主任中醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。對(duì)單證素證型按證素歸類進(jìn)行分析；對(duì)兼夾證型，即同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)證素的病人按證素歸類進(jìn)行累計(jì)分析。

1.5 臨床指標(biāo)測(cè)定

1.5.1 動(dòng)脈僵硬度指標(biāo) 采用全自動(dòng)動(dòng)脈硬化測(cè)定儀（日本科林公司，型號(hào)：ST－203ATⅢ），自動(dòng)完成脈搏波速度（PWV）、baPWV、ABI等動(dòng)脈硬化指標(biāo)的檢測(cè)。

1.5.2 頸部血管超聲檢查 采用美國(guó)LOGIQ－1型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz，行兩側(cè)頸動(dòng)脈檢查。IMT≤0.8 mm為正常，0.8 mm＜IMT≤1.3 mm為管壁增厚，＞1.3 mm為斑塊形成。低回聲和無(wú)回聲斑塊為不穩(wěn)定性斑塊，中等回聲或高回聲斑塊為纖維性或鈣化斑塊。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)主要觀察指標(biāo)均符合正態(tài)分布。計(jì)量指標(biāo)兩組間、組內(nèi)比較采用student－t雙尾檢驗(yàn)；多組計(jì)量指標(biāo)均數(shù)間比較，方差齊時(shí)采用單因素方差分析，方差不齊時(shí)，采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)K－S秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 單證素組AS病人證素分布 單證素組病人中，痰濁占38.0%，陰虛占20.3%，氣虛占17.7%，血瘀占5.1%，肝火占17.7%，陽(yáng)虛僅1例，占1.3%。痰濁證素出現(xiàn)最多，證素出現(xiàn)率依次為痰濁＞陰虛＞氣虛、肝火＞血瘀。性別亞組分析發(fā)現(xiàn)，男性以陰虛證素（31.3%）與痰濁證素（28.1%）較多；女性以痰濁證素（44.7%）與肝火證素（25.5%）較多。各證素組在年齡、性別方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 單證素組AS病人證素分布

2.2 累計(jì)證素組AS病人證素分布 累計(jì)證素組AS病人中，痰濁占34.7%，陰虛占27.2%，氣虛占16.2%，血瘀占13.3%，肝火占8.1%，陽(yáng)虛僅1例，占0.6%。AS病人各證素組間（包括兼夾證素），年齡、性別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。性別亞組中，男性病人以陰虛證素（32.4%）、痰濁證素（31.1%）較多；女性病人以痰濁證素（37.8%）較多。陽(yáng)虛證素1例，因例數(shù)較少未納入統(tǒng)計(jì)。詳見(jiàn)表2。

表2 累計(jì)證素組AS病人證素分布

2.3 常見(jiàn)兼夾證素的分布 各兼夾證素組間在年齡、例數(shù)方面 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 常見(jiàn)兼夾證素的分布

3 討 論

AS是危害人類健康的主要疾病，而中醫(yī)藥治療AS有其獨(dú)到之處，取得了較好的療效。在中醫(yī)學(xué)中，雖無(wú)“動(dòng)脈粥樣硬化”之稱，但與 AS相關(guān)的疾病，散見(jiàn)于“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”、“胸痹”、“真心痛”等病癥中。對(duì)其證候、病因、病機(jī)等，歷代文獻(xiàn)中早有記載，涉及的證素有痰、熱、瘀、寒、陰虛、陽(yáng)虛、氣虛等，但流行病學(xué)分布未見(jiàn)記載[3]。AS的發(fā)病多與體虛弱、年老、勞累、情緒等有關(guān)，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛為最重要，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主，且在疾病發(fā)展過(guò)程中，尚可出現(xiàn)肝火、陽(yáng)虛、虛實(shí)夾雜等多種病機(jī)特點(diǎn)[4]。因此，各證素在AS發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也常以兩種或多種證素組合形式出現(xiàn)。各證素在AS病程中，出現(xiàn)的比例越大，參與形成證候的幾率越高。運(yùn)用證素進(jìn)行組合辨證，都有助于直接把握AS疾病本質(zhì)，增進(jìn)中醫(yī)辨證論治的可操作性、準(zhǔn)確性，對(duì)臨床診治AS具有指導(dǎo)意義[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)太湖地區(qū)AS病人的中醫(yī)證素分布：?jiǎn)我蛔C素與兼夾證素總計(jì)組，痰濁占34.7%，陰虛占27.2%，氣虛占16.2%，肝火占8.1%，血瘀占13.3%。單證素組中痰濁占38.0%，陰虛占20.3%，氣虛占17.7%，血瘀占5.1%，肝火占17.7%。顯示該地區(qū)AS病人常見(jiàn)的中醫(yī)證素依次為痰濁、陰虛、氣虛、肝火、血瘀。不論單證素分析還是兼夾證素的證素累計(jì)混合分析，痰濁證素、陰虛證素、氣虛證素3證素在AS病人中最多見(jiàn)，與理論分析一致?？傮w上呈現(xiàn)虛實(shí)分布的特點(diǎn)，實(shí)性證素和虛性證素大體均衡，體現(xiàn)了AS虛實(shí)夾雜的病理屬性。在單證素或是兼夾證素組中，痰濁出現(xiàn)比例較高，分別達(dá)到了38.0%和34.7%，提示痰濁可能是該地AS常見(jiàn)的證素和最主要的病機(jī)。虛性證素以陰虛證素、氣虛證素最多見(jiàn)，陽(yáng)虛證素出現(xiàn)極少。概因太湖雖地處長(zhǎng)江以南，依山傍水，氣候宜人，但居民喜食甜膩之品，易礙脾傷胃，脾運(yùn)不利則聚濕生痰，故以痰濁證素最多。另心腎相交，心本乎腎，心腎陰虛則脈絡(luò)不榮，合于痰瘀，痹阻心脈而易發(fā)生“胸痹”等AS相關(guān)疾病，故陰虛證素又成為AS者常見(jiàn)，與張大寧[6]“腎虛易形成高脂血癥而發(fā)為AS”的觀點(diǎn)相符。肝火證素也占了一定比例，火熱之邪也可能是導(dǎo)致AS的因素。此外，痰瘀并存較其他各證素更多，主要為痰瘀兼夾、陰虛夾痰、氣陰兩虛。可能與脾運(yùn)不利則聚濕生痰，脾虛氣弱則脾運(yùn)不健，水谷精微不歸正化而成瘀濕，痰濕入脈，血行不利，而成瘀血。痰濁阻滯血?dú)獾倪\(yùn)行，則易形成血瘀，血瘀阻滯則使津液蓄化而為痰，痰瘀相互搏結(jié)而導(dǎo)致AS。

既往文獻(xiàn)及臨床研究均證實(shí)，血瘀證素在AS發(fā)生發(fā)展中具有重要的地位。但是本研究中血瘀多以兼夾證素的形式出現(xiàn)，在單證素組出現(xiàn)幾率非常低，陽(yáng)虛、寒凝也很少，可能與AS形成機(jī)制復(fù)雜有關(guān)。血瘀在病起初期較少，所以血瘀單證素較少，多在病程中后期與其他證素兼夾出現(xiàn)有關(guān)。又因該地區(qū)所處長(zhǎng)三角南方溫暖濕潤(rùn)之地，且生活水平較高，飲食結(jié)構(gòu)葷素搭配且肉食比例相對(duì)較多，冬春季節(jié)取暖措施又很到位，故陽(yáng)虛、寒凝證素少見(jiàn)。此外，有學(xué)者認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)也是AS重要病機(jī)，且太湖地處濕熱之地，而本研究中未見(jiàn)濕熱證，原因有待進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性AS病人的證素分布特點(diǎn)，陰虛證素＞痰濁證素＞氣虛證素＞血瘀證素＞肝火證素，以痰濁證素（28.1%）與陰虛證素（31.3%）所占比例最高。女性AS病人證素分布特點(diǎn)，痰濁證素＞肝火證素＞氣虛證素＞陰虛證素＞血瘀證素，以痰濁證素（44.7%）、肝火證素（25.5%）為多。顯示不同性別AS病人證素分布特點(diǎn)：男性病人以痰濁、陰虛證素出現(xiàn)概率較高，女性病人以肝火、痰濁證素出現(xiàn)的概率較高。女子以肝為先天，肝為血臟，以血為用，而女子有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)特點(diǎn)，易失血耗血，精血不足，肝失所養(yǎng)，易致肝火上炎。又肝血不足，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，木不制土，水濕內(nèi)停，兼夾肝火，易煎津?yàn)樘担佣嘁?jiàn)肝火、痰濁。男子長(zhǎng)期工作壓力大，兼房勞傷腎、年老腎虧，易耗精傷陰，腎精不足，而致陰虛；腎虛不足，脾失所養(yǎng)，運(yùn)化失職，氣虛虧虛，水濕內(nèi)停，聚結(jié)成痰，故男子多見(jiàn)痰濁、陰虛證素。

“證素辨證”揭示了辨證的普遍規(guī)律、實(shí)質(zhì)與特點(diǎn)，更符合臨床辨證的思維原理，容易掌握，臨床便于操作，能靈活地辨別處理各種臨床證候[5]。通過(guò)對(duì)太湖地區(qū)AS病人人群的中醫(yī)證素分布規(guī)律的探討，為臨床更好地按照該地區(qū)AS病人的特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治，提供了可靠的依據(jù)。

[1] 薄敏敏.中醫(yī)“證素”研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19（6）：1490－1491.

[2] 王階.冠心病心絞痛證候要素與應(yīng)證組合研究[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2006－10－30（04）.

[3] 朱文鋒.構(gòu)建“證素辨證”新體系的意義[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30（2）：135.

[4] 楊利.1 418例中風(fēng)病人痰瘀證候分布和演變規(guī)律探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（6）：17－19.

[5] 海霞.朱文鋒教授談“證素辨證”新體系[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2004－04－05（01）.

[6] 張大寧.中醫(yī)補(bǔ)腎活血法研究[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥出版社，1997：156－164.