許 平，朱 瑩，馮 兵，賀嵩敏，張小寧，李秀麗，黃小千，陳 婷，鄭廣娟

冠狀動脈搭橋手術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）損傷冠狀動脈和橋血管，同時(shí)冠狀動脈病變不斷進(jìn)展，移植血管橋發(fā)生加速粥樣硬化病變等，影響術(shù)后近、遠(yuǎn)期血管通暢率和生存率。術(shù)后動脈橋10年內(nèi)發(fā)生再狹窄率為5%～10%；靜脈橋再狹窄率第1年接近15%～30%，10年內(nèi)發(fā)生阻塞率高達(dá)50%[1]。目前尋找改善CABG術(shù)后再狹窄藥物已成為研究熱點(diǎn)[2]。通過有效降低血液黏度及心肌酶水平等對CABG術(shù)后再狹窄的改善具有積極意義。本實(shí)驗(yàn)以黃芪、丹參、決明子及昆布的提取物制成軟脈降脂合劑，通過對新西蘭大白兔動脈搭橋術(shù)模型的研究，觀察其對血流變及心肌酶指標(biāo)的影響。

1 材料與方法

1.1 材料與儀器 新西蘭大白兔32只，雌雄不限，體重2.0 kg～2.5 kg，由廣州市花都區(qū)花東信華實(shí)驗(yàn)動物養(yǎng)殖場提供，動物實(shí)驗(yàn)許可證號：SYXK（粵）2008－0094，動物質(zhì)量合格證號：0104377。軟脈降脂合劑，由山東中醫(yī)藥大學(xué)藥廠提供，產(chǎn)品批號：20120601；阿司匹林腸溶片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078，產(chǎn)品批號：BJ06370。德國Eppendorf高速臺式冷凍離心機(jī)，型號為5430R；美國WPI雙目動物手術(shù)顯微鏡，型號為PSMT5；北京普利生自動血液流變儀，型號為LBY－N6K；北京普利生全自動動態(tài)血沉測試儀，型號為XC－40；英國Drew全自動動物專用多功能生化分析儀，型號為Trilogy。

1.2 主要試劑 肌酸激酶（CK）檢測試劑盒，產(chǎn)品批號：20120322；肌酸激酶同工酶（CK－MB）檢測試劑盒，產(chǎn)品批號：20120327；乳酸脫氫酶（LDH）檢測試劑盒，產(chǎn)品批號：20120210，以上均為寧波美康生物科技有限公司產(chǎn)品。

1.3 動物處理方法

1.3.1 動脈搭橋術(shù)動物模型建立 按文獻(xiàn)[2，3]建立動物模型。兔稱取體重后，按1mL/kg腹腔注射3%戊巴比妥鈉麻醉，給予2 500 U肝素抗凝。外科無菌操作技術(shù)下，取右側(cè)頸靜脈約2 cm作為自體血管橋備用，斷端用8/0號線縫合。分離暴露右側(cè)頸動脈，在手術(shù)顯微鏡下以10/0prolene線將截取的頸靜脈與該段頸動脈行端側(cè)吻合。鏡下觀察吻合端血流通暢，無漏血、滲血。遂切口分層縫合，創(chuàng)面滴青霉素?cái)?shù)滴以防感染。術(shù)后常規(guī)給予青霉素肌肉注射3 d以預(yù)防感染。手術(shù)后至處死前均給予肝素2 500 U/d。手術(shù)過程中有1只大白兔死亡，考慮為手術(shù)時(shí)間過長，循環(huán)衰竭死亡。

1.3.2 分組及給藥 32只新西蘭大白兔，隨機(jī)分為4組：模型組、西藥對照組、軟脈降脂合劑（中劑量組）、軟脈降脂合劑高劑量組（高劑量組），每組8只。行右側(cè)頸總動脈搭橋術(shù)后，各組均飼以正常飲食，模型組給予生理鹽水10 mL/d灌胃，西藥對照組給予阿司匹林每只2.2 mg/d灌胃，中、高劑量組每只分別給予0.11 g/d及0.22 g/d灌胃。給藥時(shí)間為8周。灌胃過程中模型組死亡兩只，解剖發(fā)現(xiàn)吻合段血管栓塞，且感染嚴(yán)重，考慮術(shù)后并發(fā)癥死亡。

1.4 標(biāo)本檢測 給藥8周后，稱取兔體重，按1mL/kg腹腔注射3%戊巴比妥鈉麻醉，取血。

1.4.1 血流變檢測 采血5mL，采集管為含肝素鋰的抗凝管。以1 mL抗凝血作全血黏度測定，全血3 000 r/min離心15 min制備血漿，測定血漿黏度。同時(shí)測定血沉及紅細(xì)胞比容。

1.4.2 心肌酶檢測 采血2mL，采集管為含促凝膠的促凝管。全血3 000 r/min離心15 min制備血清，上機(jī)測定CK、CK－MB、LDH等心肌酶指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 各組兔血流變學(xué)變化的比較（見表1） 各給藥組的全血高、中、低切黏度與模型組比較均明顯降低，尤其是高劑量組與模型組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。軟脈降脂合劑各劑量組血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯低于模型組，高劑量組也低于對照組（P＜0.05）。說明軟脈降脂合劑對動脈搭橋術(shù)后的高血黏度狀態(tài)有良好改善作用。

表1 動脈搭橋術(shù)后藥物干預(yù)對各組兔血液流變學(xué)的影響（±s）

表1 動脈搭橋術(shù)后藥物干預(yù)對各組兔血液流變學(xué)的影響（±s）

與模型組相比，1）P＜0.05；與西藥對照組比較，2）P＜0.05

紅細(xì)胞聚集指數(shù)模型組 6 8.30±1.97 5.26±1.95 3.98±0.93 2.26±0.15 3.組別 n 全血黏度（mPa·s）低切 中切 高切血漿黏度mPa·s 77±1.23西藥對照組 7 7.59±1.41 4.39±0.56 3.55±0.26 1.90±0.241） 3.23±0.66中劑量組 8 6.83±2.58 3.75±0.441） 3.16±0.281） 1.78±0.131） 2.10±0.991）2）高劑量組 8 5.59±2.431） 3.43±1.321） 2.99±0.961） 1.50±0.171）2） 1.70±1.131）2）

2.2 各組兔心肌酶變化的比較（見表2） 各給藥組CK、CK－MB、LDH與模型組比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而軟脈降脂合劑中、高劑量組CK、CK－MB也低于對照組（P＜0.05）。說明軟脈降脂合劑能夠降低動脈搭橋術(shù)后的心肌酶水平，能夠減輕由于高血黏度引起的微循環(huán)障礙所致的心肌損害。

表2 動脈搭橋術(shù)后藥物干預(yù)對各組兔心肌酶的影響（±s） U/L

表2 動脈搭橋術(shù)后藥物干預(yù)對各組兔心肌酶的影響（±s） U/L

與模型組相比，1）P＜0.05；與西藥對照組比較，2）P＜0.05

CK CK－MB LDH模型組組別 n 6 428.78±56.19 743.58±186.15 794.97±59.14西藥對照組 7 289.78±37.691） 692.80±110.121） 496.87±47.651）中劑量組 8 249.56±33.861）2） 529.00±87.791）2） 472.14±34.271）高劑量組 8 192.08±29.701）2） 392.34±82.081）2） 455.53±56.731）

3 討 論

CABG術(shù)后再狹窄是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)過程，血管內(nèi)皮細(xì)胞（vascular endothelial cell，VEC）損傷誘發(fā)血管痙攣、炎癥和血栓形成，脂質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積、粥樣硬化等病理過程，導(dǎo)致術(shù)后血管內(nèi)膜的病變，使血管變硬，內(nèi)徑變小，易造成微循環(huán)障礙，同時(shí)也造成血流變異常，紅細(xì)胞比容增高，血液黏度增大，心臟血流量降低，微循環(huán)減慢，血細(xì)胞聚集指數(shù)增大，紅細(xì)胞等在血管內(nèi)膜上聚集使血管狹窄[5]。CABG術(shù)雖然不阻斷升主動脈，但是在進(jìn)行血管吻合時(shí)，因術(shù)中對靶血管的臨時(shí)阻斷，可致血壓下降，有可能導(dǎo)致局部心肌的缺血和再灌注損傷[6]。

活血化瘀中藥干預(yù)心血管疾病已得到眾多研究肯定，根據(jù)中醫(yī)藥理論及CABG術(shù)后VEC損傷的病理生理機(jī)制的新觀點(diǎn)，我們提出益氣活血降濁軟堅(jiān)中藥配伍有望提高干預(yù)CABG術(shù)后VEC損傷的療效。根據(jù)益氣活血降濁軟堅(jiān)中藥的藥性特點(diǎn)，現(xiàn)代研究的成果以及本課題組前期研究的積累，我們提出了益氣活血降濁軟堅(jiān)中藥組方的復(fù)方軟脈降脂合劑，并且對其降脂及改善內(nèi)皮功能進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)（臨床研究[7]與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究[8]）。軟脈降脂合劑是由黃芪、丹參、決明子及昆布的提取物組成，其功能主要是益氣健脾、化痰降濁、活血通絡(luò)。本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼顧，既能去除血中過剩之膏脂，又有利于疏通經(jīng)絡(luò)恢復(fù)血管彈性。

從中醫(yī)角度講，心氣虛衰是整個(gè)心臟和循環(huán)系統(tǒng)諸病證之根本。CABG術(shù)VEC損傷的病理性質(zhì)多為心氣虛衰，無力帥血運(yùn)行，血行不暢，而致血瘀。而隨著研究的深入，愈來愈認(rèn)識到CABG術(shù)VEC損傷的病因病機(jī)不僅是氣虛血瘀，還有一個(gè)非常重要的內(nèi)生濁毒問題。CABG手術(shù)中使心體驟損，心氣暴衰，必然導(dǎo)致臟腑功能、氣機(jī)升降、水液代謝的嚴(yán)重失調(diào)，體內(nèi)生理代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)和多種病理產(chǎn)物不能及時(shí)排除，因而蘊(yùn)積體內(nèi)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，濁毒由之內(nèi)生。濁毒蓄積體內(nèi)，敗壞形體，損傷臟腑。結(jié)合現(xiàn)代研究來看，CABG術(shù)損傷時(shí)之濁毒主要有氧自由基、脂質(zhì)過氧化物、炎癥因子及細(xì)胞內(nèi)Ca離子超載，這些有毒之物的損傷恰是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確的CABG術(shù)VEC損傷的主要發(fā)病機(jī)制。氣虛血瘀而內(nèi)生濁毒，濁毒又加重氣虛血瘀。由此即可得出對CABG術(shù)VEC損傷病機(jī)及辨證的較全面認(rèn)識：病位在心，證屬氣虛血瘀、濁毒內(nèi)生，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。

遵循中醫(yī)辨證論治原則和前述中醫(yī)病因病機(jī)及辨證的認(rèn)識，認(rèn)為對于CABG術(shù)后VEC損傷，采用益氣養(yǎng)心扶正以固本，活血化瘀解毒以治標(biāo)，標(biāo)本兼治應(yīng)為最佳治則。我們進(jìn)一步提出益氣活血降濁軟堅(jiān)法治療CABG術(shù)VEC損傷的新思路，益氣活血降濁軟堅(jiān)可能對CABG術(shù)VEC損傷發(fā)病機(jī)制相關(guān)靶點(diǎn)和通路有更好的作用，將益氣、活血與降濁結(jié)合可能發(fā)揮多通路、多靶點(diǎn)作用的優(yōu)勢，成為中西醫(yī)結(jié)合治療CABG術(shù)VEC損傷的一個(gè)極好的切入點(diǎn)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，各給藥組與模型組比較，全血黏度及心肌酶水平明顯降低，軟脈降脂合劑組血漿黏度值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及CK、CK－MB值明顯低于模型組（P＜0.05）。與對照組比較，各項(xiàng)指標(biāo)高劑量組優(yōu)于對照組，與中劑量組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明軟脈降脂合劑對動脈搭橋術(shù)后的血液流變學(xué)有良好改善作用。因此，中藥軟脈降脂合劑能夠降低動脈搭橋術(shù)后的血液流變學(xué)及心肌酶水平，從而有助于改善CABG術(shù)后高血黏度引起的血栓性再狹窄，同時(shí)也能減輕由于高血黏度引起的微循環(huán)障礙所致的心肌損害，有望成為改善CABG術(shù)后再狹窄的治療藥物。

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