王麗華，陳美娟，錢竹書

失眠由于其高患病率和對(duì)健康的嚴(yán)重影響，已成為當(dāng)今社會(huì)的一個(gè)巨大的公共衛(wèi)生問題。失眠的治療方法有很多種，一般有藥物治療和非藥物治療。非藥物治療包括物理療法、心理治療等，藥物治療包括鎮(zhèn)靜催眠類藥物和傳統(tǒng)中藥[1]。鎮(zhèn)靜催眠類藥物有起效快、治療范圍廣、服用方便的優(yōu)點(diǎn)，但也有對(duì)呼吸、心血管功能的不良反應(yīng)，許多藥物長(zhǎng)期使用還可產(chǎn)生耐受性以及軀體和心理依賴性。傳統(tǒng)的中藥如養(yǎng)心湯、柴芍六君子湯、定心湯等[2－5]，由于不良反應(yīng)較少，已廣泛應(yīng)用于臨床。上海市精神衛(wèi)生中心的醫(yī)院制劑二冬養(yǎng)心口服液，主要用于治療神經(jīng)衰弱、失眠，具有多年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)。本研究使用二冬養(yǎng)心口服液對(duì)失眠患者進(jìn)行治療，并與苯二氮卓類藥物中常用的艾司唑侖比較，評(píng)估二冬養(yǎng)心口服液治療失眠的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 為2011年8月—2012年4月在上海市精神衛(wèi)生中心門診或住院的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合2004年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)科學(xué)院（AASM）總結(jié)的失眠的研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者的精神癥狀達(dá)到臨床穩(wěn)定≥3個(gè)月，即至少在過去的3個(gè)月內(nèi)精神科藥物劑量的增加不超過50%[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期及哺乳期婦女；合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病者；物質(zhì)濫用和依賴者；入組前1周內(nèi)曾服用過苯二氮卓類或其他鎮(zhèn)靜催眠藥物者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入組后發(fā)現(xiàn)不符合入組標(biāo)準(zhǔn)者；入組后未服用試驗(yàn)藥物者；服藥后沒有1次療效及安全性評(píng)定者；入組后4周內(nèi)增加精神科藥物劑量的，或服用其他的鎮(zhèn)靜催眠藥物者。

共入組76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為二冬養(yǎng)心口服液治療組（治療組）和艾司唑侖治療組（對(duì)照組）。脫落6例，脫落率7.9%，其中治療組3例，對(duì)照組3例。脫落原因包括依從性差、失訪和不良反應(yīng)。70例患者完成本研究，其中治療組35例，男18例，女17例；年齡（61.0±12.4）歲；精神分裂癥30例，情感性精神障礙3例，癔癥1例，失眠癥1例。對(duì)照組35例，男16例，女19例；年齡（61.0±12.8）歲；精神分裂癥29例，情感性精神障礙4例，神經(jīng)癥1例，精神發(fā)育遲滯癥1例。兩組患者在年齡、性別、病種分布方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施 治療組予二冬養(yǎng)心口服液每次20mL，2次/日。對(duì)照組予艾司唑侖1 mg，每晚睡前服用。兩組均連續(xù)治療4周，分別在治療前、治療第1周末、治療第2周末和治療第4周末對(duì)患者睡眠質(zhì)量和治療副反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。二冬養(yǎng)心口服液（每支10mL）：由地黃、天冬、麥冬、黃芪、黨參、白術(shù)（麩炒）組成，委托上海上聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。艾司唑侖片（每片1 mg）由上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[8]（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度。PSQI是由美國(guó)匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse等人于1993年編制。PSQI用于評(píng)定患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。由18個(gè)自評(píng)條目構(gòu)成，18個(gè)條目組成7個(gè)成分因子，每個(gè)因子按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。本研究以PSQI各因子得分及總分的變化和減分率作為評(píng)價(jià)療效指標(biāo)。減分率＝（基線得分－治療后得分）/基線得分×100%。

采用治療時(shí)出現(xiàn)的癥狀量表[9]（treatment emergent symptom scale，TESS）評(píng)價(jià)安全性。量表由美國(guó)NIMH編制于1973年，主要用于評(píng)定精神科治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，是WHO協(xié)作研究中經(jīng)常使用的一種副反應(yīng)量表。TESS共有35項(xiàng)癥狀，要求對(duì)每項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度作出評(píng)定，采用0～4級(jí)評(píng)分，均有評(píng)定指導(dǎo)語和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。這些癥狀可以按系統(tǒng)分為：行為毒性，化驗(yàn)異常，神經(jīng)系癥狀，自主神經(jīng)癥狀，心血管系癥狀和其他癥狀等6類，分別予以統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后TESS評(píng)分比較 治療組出現(xiàn)出汗2例，嗜睡2例，口干1例，頭痛1例。對(duì)照組出現(xiàn)嗜睡10例，頭痛6例，口干4例，肝功能異常1例，食欲減退1例。治療組在行為毒性、化驗(yàn)異常、其他的得分及總分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療后TESS評(píng)分比較（±s）分

表1 兩組治療后TESS評(píng)分比較（±s）分

與對(duì)照組比較，1）P＜0.05

組別 行為毒性 化驗(yàn)異常 神經(jīng)系統(tǒng) 自主神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 其他 總分治療組 0.09±0.28 0.00±0.00 0.00±0.00 0.20±0.58 0.00±0.00 0.11±0.47 0.43±0.81對(duì)照組 0.34±0.591） 0.17±0.711） 0.00±0.00 0.20±0.58 0.00±0.00 0.49±0.821） 1.20±1.351）

2.2 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 有92.86%的患者治療前1個(gè)月內(nèi)未服用催眠藥物，入組后所有患者均每日服用二冬養(yǎng)心口服液和艾司唑侖治療，故用于評(píng)價(jià)催眠藥物使用頻率的催眠藥物分不予統(tǒng)計(jì)，計(jì)算PSQI總分時(shí)未計(jì)入催眠藥物分。

治療后兩組的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能的得分及總分均較治療前有顯著改善（P＜0.05）。治療第1周末對(duì)照組在睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能得分的減分率顯著優(yōu)于治療組，表明艾司唑侖較二冬養(yǎng)心口服液起效時(shí)間快。但治療第4周末，兩組間PSQI各因子得分及總分的減分率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組藥物在治療第4周末療效相當(dāng)。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較（±s）分

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較（±s）分

與同組基線比較，1）P＜0.05

組別 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙 日間功能 總分治療組 基線 2.20±0.47 2.86±0.77 2.03±0.86 2.17±1.07 1.51±0.74 2.23±0.60 13.00±2.78第1周末 1.91±0.561） 2.69±0.831） 1.80±0.871） 1.94±1.081） 1.37±1.081） 2.17±0.511） 11.89±2.771）第2周末 1.34±0.591） 2.49±0.821） 1.31±0.761） 1.54±1.121） 1.23±0.491） 1.86±0.601） 9.77±2.591）第4周末 1.11±0.401） 2.17±0.751） 1.26±0.781） 1.34±1.111） 1.14±0.431） 1.54±0.661） 8.57±2.391）對(duì)照組 基線 2.20±0.58 2.60±0.65 2.00±0.87 2.09±1.07 1.31±0.53 2.09±0.74 12.29±3.12第1周末 1.57±0.561） 2.29±0.791） 1.37±0.691） 1.46±1.171） 1.17±0.381） 1.69±0.581） 9.54±2.481）第2周末 1.14±0.361） 2.03±0.921） 1.11±0.631） 1.11±0.931） 0.97±0.381） 1.37±0.601） 7.74±1.981）第4周末 1.03±0.301） 1.97±0.921） 0.94±0.591） 1.11±0.931） 0.91±0.451） 1.26±0.561） 7.23±1.931）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)PSQI評(píng)分與基線減分率比較（±s） %

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)PSQI評(píng)分與基線減分率比較（±s） %

PSQI評(píng)分 組別 第1周末 第2周末 第4周末睡眠質(zhì)量 治療組11.4±23.8 37.6±26.6 47.1±22.3對(duì)照組 25.7±25.4 44.8±20.5 49.5±21.2 P 0.017 0.201 0.632入睡時(shí)間 治療組 5.7±12.7 11.9±19.6 20.1±25.7對(duì)照組 13.3±22.8 22.9±29.5 24.8±30.1 P 0.077 0.038 0.513睡眠時(shí)間 治療組 8.6±21.5 30.5±27.9 33.3±29.7對(duì)照組 26.7±32.6 38.1±33.5 48.6±32.2 P 0.016 0.360 0.060睡眠效率 治療組 8.1±20.8 25.2±35.8 32.9±38.2艾司組 29.1±38.0 42.9±37.3 41.0±44.2 P 0.011 0.078 0.446睡眠障礙 治療組 6.7±16.8 11.9±22.4 15.5±25.3對(duì)照組 7.14±27.5 22.9±32.9 28.6±37.0 P 0.929 0.125 0.064日間功能 治療組 11.4±27.5 13.3±29.6 30.3±27.7對(duì)照組 15.2±21.1 29.1±28.4 33.8±30.4 P 0.011 0.039 0.067總分 治療組 7.6±13.5 24.0±16.4 32.4±18.2對(duì)照組 20.6±15.0 35.0±14.7 39.0±17.2 P 0.001 0.008 0.126

3 討 論

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為陰陽失和是失眠的關(guān)鍵病因所在，需從其根本治療而改善其癥狀[10，11]。二冬養(yǎng)心口服液方中的地黃、天冬、麥冬養(yǎng)陰，清熱涼血；黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)中益氣，燥濕利水?？v觀全方其有滋陰涼血、清心降火、補(bǔ)氣生陽、健脾燥濕、補(bǔ)心安神的功效，是針對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)所述的失眠病因進(jìn)行治療的藥物。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，與艾司唑侖的療效、副反應(yīng)進(jìn)行比較。樣本的來源是精神科?？漆t(yī)院的患者，精神癥狀需達(dá)到臨床穩(wěn)定≥3個(gè)月，剔除入組后4周內(nèi)增加精神科藥物劑量者，故基本排除了精神癥狀復(fù)發(fā)導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。針對(duì)樣本的特殊性，失眠的診斷采用的是更準(zhǔn)確、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為AASM總結(jié)的失眠的研究性診斷，確保了入組患者失眠診斷的準(zhǔn)確性。研究結(jié)果表明二冬養(yǎng)心口服液對(duì)治療失眠有較好的療效，能顯著改善患者睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能。而且在治療第4周末，二冬養(yǎng)心口服液與艾司唑侖的療效相當(dāng)。在副反應(yīng)方面，二冬養(yǎng)心口服液則顯著優(yōu)于艾司唑侖。但是，本研究觀察時(shí)間只有4周，對(duì)于長(zhǎng)期服用二冬養(yǎng)心口服液的安全性需要更長(zhǎng)觀察時(shí)間的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

研究表明，苯二氮卓類藥物對(duì)于失眠的短期治療效果是明確的[12]。艾司唑侖作為苯二氮卓類藥物家族的一員，已被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)用于失眠的治療。伴隨苯二氮卓類藥物的廣泛使用，其副反應(yīng)也日益受到重視，例如：松弛肌肉的作用、宿醉效應(yīng)、精神運(yùn)動(dòng)的損害、伴隨跌倒的共濟(jì)失調(diào)（常導(dǎo)致老年人服用者的骨折）、長(zhǎng)期使用的依賴等。Ohayon[13]的研究顯示，有相當(dāng)多的病人因?yàn)楸蕉款愃幬锏母狈磻?yīng)而在治療的開始就選擇放棄使用該類藥物。二冬養(yǎng)心口服液在改善患者睡眠治療的同時(shí)，未出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，體現(xiàn)了中藥治療失眠的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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