朱正芳，陳 彈，張偉國(guó)，凌受毅

臨時(shí)心臟起搏在心血管疾病治療中被譽(yù)為最具有“起死回生”作用的重要技術(shù)之一[1]。臨床醫(yī)生多采用X線透視下普通電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏術(shù)，而很多情況下，比如患者病情緊急或不宜搬動(dòng)等，導(dǎo)致無法在X線透視下手術(shù)，而必須進(jìn)行床旁緊急心臟起搏，即非X線透視下球囊電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏技術(shù)。本文報(bào)道兩年來我們開展臨時(shí)心臟起搏器安裝術(shù)的體會(huì)，并對(duì)兩種方法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 透視組（普通電極組）12例，其中男8例，女4例；年齡58歲～74歲，平均57.2歲；心律失常類型：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩6例，高度房室傳導(dǎo)阻滯3例，竇性停搏2例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯1例。非透視組（球囊電極組）9例，其中男6例，女3例；年齡65歲～79歲，平均59.6歲；心律失常類型：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩4例，竇性停搏1例，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯1例，慢快綜合征2例。除2例內(nèi)科急救病例外，均為外科圍術(shù)期保護(hù)性應(yīng)用。

1.2 儀器設(shè)備 美敦力公司（Medtronic）5318型體外心臟起搏器1臺(tái)，普通6F PACEL臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管1根（或5F PACEL球囊電極導(dǎo)管1根），6F動(dòng)脈穿刺套管1套（由Medtronic公司生產(chǎn)），深圳理邦 M8A多功能心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)，美國(guó)GE公司Cardioserv除顫儀1臺(tái)。

1.3 方法 兩組患者的深靜脈入路均采用左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈，以Seldinger法穿刺，成功后置入臨時(shí)起搏電極。臨時(shí)心臟起搏在床旁嚴(yán)格心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，深靜脈穿刺成功后，將5F頭端略帶彎曲的球囊電極導(dǎo)管迅速插入外鞘管中（已經(jīng)體外檢查確定球囊完好不漏氣），電極進(jìn)入約20 cm時(shí)將球囊充氣1.5 mL，緩慢推進(jìn)電極，電極到達(dá)部位可根據(jù)體表常規(guī)心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向進(jìn)行判斷：當(dāng)心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說明電極頭端已經(jīng)到達(dá)右心室。當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下則表示電極頭端已到達(dá)右室心尖部，而QRS波主波方向向上則表明電極頭端位于右室流出道。判斷位置良好打開臨時(shí)心臟起搏器，設(shè)置起搏器脈沖頻率為60次/min左右，輸出電流≤5 m A，起搏電壓為5 V，采用VVI方式起搏。反復(fù)測(cè)定起搏、感知功能良好，將輸出電壓調(diào)至起搏閾值的3倍～5倍，固定電極導(dǎo)管。X線透視下普通電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏，靜脈穿刺和置入動(dòng)脈鞘管的方法與非透視下相同，但采用普通6F雙極電極導(dǎo)管，在X線透視下緩慢將電極導(dǎo)管插入左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈并推送至右室心尖部，觀察心臟起搏及感知良好，以縫線固定電極導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

2.1 兩組成功率、所需時(shí)間及心律失常發(fā)生率比較 兩組成功率均為100.0%，所需時(shí)間（穿刺成功至有效起搏）分別為普通電極組6 min～25 min，平均12.8 min；球囊電極組8 min～29 min，平均13.1 min。心律失常發(fā)生率分別為16.7%和11.1%。兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩種臨時(shí)心臟起搏方法比較

2.2 并發(fā)癥 普通電極組發(fā)生2例頻發(fā)室性早搏，球囊電極組1例發(fā)生短暫陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，給予調(diào)整起搏電極頭端位置心律失常即終止，兩組患者均未發(fā)生出血、血?dú)庑?、心包填塞、血管栓塞等常見并發(fā)癥。

3 討 論

人工心臟起搏術(shù)由心臟起搏器發(fā)出脈沖電流，經(jīng)過心室電極刺激心臟內(nèi)膜，以設(shè)定的頻率控制并維持心率、使心功能改善。臨時(shí)心臟起搏器最常用于臨時(shí)緊急搶救及預(yù)防性應(yīng)用，尤其是伴有顯著緩慢心律失常的外科患者，在圍術(shù)期保護(hù)性應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器，可以起到預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重緩慢心律失?；蛘甙⑺咕C合征、確保手術(shù)順利進(jìn)行之目的。近年來介入心臟病學(xué)發(fā)展迅速，在X線透視引導(dǎo)下行臨時(shí)心臟起搏器安裝術(shù)作為一項(xiàng)實(shí)用技術(shù)，已經(jīng)為越來越多的心血管內(nèi)科醫(yī)師所掌握，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。但在實(shí)際應(yīng)用中由于條件所限或者病情危重不宜搬動(dòng)，而必須開展床旁緊急臨時(shí)心臟起搏。應(yīng)用球囊電極導(dǎo)管可實(shí)現(xiàn)這一目的[2]。本項(xiàng)研究顯示，非透視下臨時(shí)心臟起搏與透視下臨時(shí)心臟起搏比較，在起搏成功率、從完成靜脈穿刺到心室內(nèi)膜起搏成功所需時(shí)間以及術(shù)中室性心律失常發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，球囊電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏術(shù)尤其適用于因條件所限或者病情危重不宜搬動(dòng)的患者，并且可以減少不必要的放射損傷。球囊電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏技術(shù)的關(guān)鍵：準(zhǔn)確熟練地完成深靜脈穿刺術(shù)；準(zhǔn)確熟練地將球囊電極通過三尖瓣送達(dá)右心室心尖部并成功起搏。能否準(zhǔn)確熟練地完成深靜脈穿刺，與穿刺血管的選擇、穿刺針的進(jìn)針方向、操作手法以及準(zhǔn)確判斷是否穿刺成功等有關(guān)。左鎖骨下靜脈從穿刺點(diǎn)到右心室為方向基本一致的自然弧形，而且到右心室的距離短，電極導(dǎo)管容易操縱，借助起搏電極導(dǎo)管頭端的自然弧度和球囊漂浮順利到達(dá)右心室，可作為心臟臨時(shí)起搏的首選路徑[3]，但左鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)要求比較高，如果術(shù)者穿刺技術(shù)不夠嫻熟，容易導(dǎo)致血?dú)庑?、局部出血、血腫等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，由于不易壓迫止血可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。球囊電極導(dǎo)管與普通電極導(dǎo)管比較，其最大區(qū)別是頭端有一充氣球囊，因此在推送電極過程中可以適時(shí)將球囊充氣，使電極順血流方向漂浮通過三尖瓣進(jìn)入右心室。準(zhǔn)確掌握球囊充放氣的時(shí)機(jī)以及電極到達(dá)位置的判斷是成功的關(guān)鍵。推進(jìn)電極要緩慢，以免電極打圈或進(jìn)入下腔靜脈。特別是普通電極導(dǎo)管較粗硬，操作不當(dāng)可造成心肌損傷甚至心臟穿孔[4]。另外，當(dāng)電極導(dǎo)管通過三尖瓣或接觸刺激右室流出道時(shí)，可能會(huì)引起室性早搏或短陣室速，一般經(jīng)及時(shí)調(diào)整電極導(dǎo)管位置可很快消失，術(shù)中嚴(yán)格的心電監(jiān)護(hù)十分重要，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行處置。由此可見，球囊電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏技術(shù)，具有床旁、快速、微創(chuàng)、不受環(huán)境條件限制等優(yōu)點(diǎn)，是一項(xiàng)安全、有效、可行的臨時(shí)心臟起搏方法。

[1] 郭繼鴻.積極開展床旁漂浮電極導(dǎo)管心臟臨時(shí)起搏術(shù)[J].中華心律失常雜志，2003（7）：7.

[2] 唐曉寧，姜紅梅，靳麗華，等.30例漂浮電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏結(jié)果分析[J].中華心律失常雜志，2007（7）：62.

[3] 李宜富，羅林杰，石丹，等.經(jīng)左鎖骨下靜脈床旁緊急臨時(shí)起搏33例[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志，2003，17：14－15.

[4] 陳新，孫瑞龍，王方正.臨床心電生理學(xué)和心臟起搏[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：813.