黃飛翔，許 楊，葉 盈，嚴(yán) 萍，陳美華，林求誠(chéng)

左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常的心衰（HFNEF）是臨床常見(jiàn)疾病，但目前西藥治療HFNEF，均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很大程度上以臨床經(jīng)驗(yàn)為主。本研究以健心顆粒結(jié)合西藥干預(yù)氣虛血瘀、水飲內(nèi)停證的HFNEF患者，探討健心顆粒干預(yù)HFNEF的心功能以及中醫(yī)證候療效，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院2009年—2011年門(mén)診和住院的輕中度HFNEF患者，且中醫(yī)辨證為氣虛血瘀、水飲內(nèi)停證作為研究對(duì)象，年齡在45歲～75歲的HFNEF患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男16例，女14例；年齡（58.3±7.6）歲；病程（6.9±6.4）年；紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組30例，男13例，女17例；年齡（59.1±6.8）歲；病程（6.8±6.6）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例?；A(chǔ)病有高血壓性心臟病、冠心病等。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 HFNEF診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）關(guān)于舒張性心力衰竭診斷專(zhuān)家共識(shí)處理與治療原則[1]，診斷HFNEF需具備以下條件：有典型心衰癥狀和體征，LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常，超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)（E峰下降，A峰增高，E/A減?。┮约俺曅膭?dòng)圖檢查無(wú)瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病，限制性心肌病。且血漿腦鈉肽（BNP）＞200 pg/mL。

1.2.2 病例選擇 符合2002年《中藥新藥治療充血性心力衰竭指導(dǎo)原則》。中醫(yī)辨證為氣虛血瘀、水飲內(nèi)停證。心功能分級(jí)參照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死半個(gè)月內(nèi)；瓣膜性心臟病、縮窄性心包炎、肥厚型心肌病、限制性心肌病；糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等內(nèi)分泌疾病；尚未控制的嚴(yán)重室性心律失常；慢性阻塞性肺部疾??；有明顯的肝、腎功能異常；未按規(guī)定服藥者；年齡＞75歲者。

1.4 治療方法 治療組口服健心顆粒（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院院內(nèi)制劑）1包（10 g），日3次，溫開(kāi)水沖服；口服培哚普利（雅施達(dá)）2 mg～8 mg，日1次（已達(dá)最大靶劑量）；比索洛爾（博蘇）1.25 mg～10 mg（已達(dá)最大靶劑量）；呋塞米20 mg，日1次；螺內(nèi)酯20 mg，日1次；若血壓不達(dá)標(biāo)，氨氯地平（安內(nèi)真）5 mg，日1次。對(duì)照組僅服用與治療組相同的西藥。兩組均連續(xù)服藥12周。

1.5 觀察指標(biāo) 包括心悸、氣短癥狀，心率，肺部啰音，水腫程度，肝腫大程度；NYHA心功能分級(jí)；用藥前后常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查以及檢測(cè)血、尿常規(guī)，電解質(zhì)，肝、腎功能等，同時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)和耐受情況。

1.6 測(cè)定方法 治療前后測(cè)定血漿腦鈉肽，心臟彩超測(cè)定LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、舒張?jiān)缙谘鞣逅俣龋‥）與舒張晚期血流峰速度（A）；每周固定時(shí)間測(cè)量1次血壓、心率，患者每天清晨自測(cè)靜息心率1次，6 min步行距離（6MWT）。BNP檢測(cè)方法如下：使用EDTA抗凝的靜脈全血2 mL，采用由BIOSITE公司提供Triage Meter Plus熒光免疫分析儀，B型鈉尿肽檢測(cè)試劑盒（熒光免疫法）檢測(cè)BNP。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：臨床近期治愈為心功能糾正至Ⅰ級(jí)，癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本正常；顯效為心功能進(jìn)步2級(jí)以上，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善；有效為心功能進(jìn)步1級(jí)，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善；無(wú)效為心功能無(wú)明顯變化或加重、死亡。中醫(yī)證候積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)癥狀計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分。治療前后累計(jì)積分值。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血BNP、E/A、LVEDd和6 MWT比較（見(jiàn)表1）

表1 健心顆粒對(duì)HFNEF患者BNP、E/A、LVEDd和6 MWT的影響（±s）

表1 健心顆粒對(duì)HFNEF患者BNP、E/A、LVEDd和6 MWT的影響（±s）

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，3）P＜0.01

組別 n BNP（pg/mL） E/A LVEDd（cm） 6MWT（m）治療組 治療前 30 445.20±25.76 0.83±0.58 4.91±0.86 351.32±76.43治療后 30 150.80±22.382）3） 1.12±0.262）3） 4.59±0.842）3） 461.25±68.212）3）對(duì)照組 治療前 30 450.10±26.19 0.84±0.62 4.92±0.82 354.47±72.33治療后 30 248.90±22.342） 0.93±0.711） 4.90±0.83 410.58±60.292）

2.2 兩組患者心功能改善情況比較（見(jiàn)表2） 治療后兩組的心功能均較治療前有明顯改善（P＜0.05），且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者NYHA心功能改善情況比較 例

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，3）P＜0.01

治療前 治療后治療組 30 13.2±4.1 6.4±3.92）3）組別 n對(duì)照組 30 14.1±4.2 10.3±3.91）

3 討 論

心室的收縮與舒張是心動(dòng)周期中互相依賴(lài)的兩個(gè)過(guò)程，收縮功能或舒張功能異常均可能使心臟排血量降低并導(dǎo)致心衰。雖然舒張功能異常被認(rèn)為是HFNEF最常見(jiàn)的原因[2]，但最近的歐美指南[1，3]均放棄了舒張性心力衰竭這一術(shù)語(yǔ)，而稱(chēng)之為HFNEF或左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF）。近20年流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HFNEF占所有HF患者的50%以上，且預(yù)后兇險(xiǎn)程度與收縮性心力衰竭（SHF）相同[4，5]。目前尚不能確定哪些治療具有長(zhǎng)期益處，但目前對(duì)于HFNEF治療建議一般如下：控制高血壓；控制房顫患者的心室率；使用利尿劑減輕水鈉潴留；冠狀動(dòng)脈疾病的患者有癥狀，或心肌缺血對(duì)于舒張功能有不良作用者，可以考慮冠脈血運(yùn)重建；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑可以改善心臟的舒張功能，并通過(guò)降壓和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)和纖維化改善長(zhǎng)期預(yù)后；β受體阻滯劑可降低心率并延長(zhǎng)舒張期；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可以減少再住院率等。但目前西藥用于HFNEF治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

HFNEF屬于中醫(yī)“心悸”、“喘證”、“水腫”等范疇，是一本虛標(biāo)實(shí)之證。氣虛血瘀為本病最常見(jiàn)的證候，其他證候皆是在此基礎(chǔ)上演變發(fā)展而成?；跉猓?yáng)）虛血瘀、水飲內(nèi)停是HFNEF的基本病機(jī)，同時(shí)本研究本著標(biāo)本兼治、扶正祛邪的原則，擬定了益氣活血、溫陽(yáng)利水的治則，并根據(jù)該治則，選用著名中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家林求誠(chéng)研究員、主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)方健心顆粒（生黃芪、紅參、生蒲黃、丹參、豬苓、白術(shù)、桂枝、葶藶子等），方以生黃芪、紅參為君，益氣溫陽(yáng)以治其本；臣以生蒲黃、丹參活血化瘀，通利血脈；桂枝、豬苓溫陽(yáng)化飲利水；白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、固表止汗，常與桂枝、豬苓配伍；葶藶子宣肺利水，且肺為通調(diào)水道，肺氣調(diào)暢則水道自利；諸藥相伍，共奏益氣活血，溫陽(yáng)利水之功。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明[6－9]，健心顆?？梢愿深A(yù)慢性心衰大鼠的心肌細(xì)胞凋亡，可以抑制心肌纖維化，可以改善心臟重構(gòu)等。在臨床上，健心顆粒對(duì)SHF有顯著療效[10]。目前對(duì)HFNEF的西藥治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床效果不明顯，癥狀反復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后差。本研究對(duì)HFNEF患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，加用健心顆粒，可以顯著降低BNP、LVEDd，增加E/A比值、6MWT，降低中醫(yī)證候積分，這說(shuō)明健心顆?？梢愿纳苹颊呤鎻埞δ埽纳苹颊呱钯|(zhì)量，且未見(jiàn)不良反應(yīng)，其內(nèi)在的機(jī)制還需進(jìn)一步探討。但本研究屬于小樣本的臨床研究，下一步需要擴(kuò)大樣本量，對(duì)患者最終的預(yù)后終點(diǎn)影響，還需長(zhǎng)期追蹤觀察。

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