高 嵩 劉宗明

(吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130012)

疼痛是一種主觀的意識，癌性疼痛不僅給患者造成巨大的肉體和精神的痛苦，還影響機(jī)體的免疫和消化等功能。芬太尼廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)鎮(zhèn)痛及癌性疼痛的治療，但對于晚期癌痛患者，其潛在的副作用(惡心、嘔吐、呼吸抑制等)更加明顯。氟比洛芬酯(凱紛)是一類新研制的以脂微球(LM)為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑，可以靶向聚集在手術(shù)切口及炎癥部位發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且減少了相關(guān)并發(fā)癥〔1〕。因而被應(yīng)用于急慢性疼痛及癌性疼痛的治療。本文采用病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)的方法觀察凱紛復(fù)合芬太尼應(yīng)用于老年晚期癌痛病人的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇老年晚期癌癥病人60例。男25例，女35例，年齡60～80歲，體重45～65 kg。肺癌6例，胃癌12例，胰腺癌8例，乳腺癌16例，卵巢癌9例，直腸癌9例。美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅲ～Ⅳ級，隨機(jī)雙盲分為兩組:單一用藥組30例單純采用芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA);聯(lián)合用藥組30例采用氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼PCIA。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤。②經(jīng)過WHO推薦的三個階梯止痛治療口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥效果欠佳或不良反應(yīng)明顯。③同意長期置管〔2〕。排除標(biāo)準(zhǔn):有非甾體類藥物過敏史、消化道潰瘍病史、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙者。兩組患者性別、年齡、體重、身高、體表面積等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均采用PCIA，應(yīng)用微量止痛泵(CBI+PCA 100)。設(shè)定輸注速度2 ml/h，單次0.5 ml，鎖定時間15 min。靜脈留置套管針，定期更換穿刺。鎮(zhèn)痛藥物配方:單一用藥組芬太尼1.0～1.2 mg+雷莫司瓊0.6 mg+0.9%生理鹽水(NS)共100 ml。聯(lián)合用藥組:芬太尼1.0～1.2 mg+氟比洛芬酯200 mg+雷莫司瓊0.6 mg+0.9%NS共100 ml。

1.2.2 鎮(zhèn)痛監(jiān)測 用藥后應(yīng)用Med-adult U1880D型袖帶持續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP);心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SaO2)和心電圖的監(jiān)測使用 Solar 8000M型監(jiān)測儀，兼顧肢體導(dǎo)聯(lián)2個和胸導(dǎo)聯(lián)3個。

1.2.3 療效評定指標(biāo) 觀察并記錄應(yīng)用微量泵后48 h鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛開始后4、8、12、24、48 h記錄各項指標(biāo)。鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分(VAS):0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。研究結(jié)束時統(tǒng)計PCA泵按壓次數(shù)，同時觀察患者有無眩暈、惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢和尿潴留及呼吸循環(huán)影響等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

應(yīng)用PCIA 4 h鎮(zhèn)痛期間單一用藥組與聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛效果比較無明顯差異(P ＞0.05);應(yīng)用 PCIA 泵 8、12、24、48 h，聯(lián)合用藥組評分明顯低于單一用藥組，有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。單一用藥組患者PCIA按壓次數(shù)明顯高于聯(lián)合用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。兩組患者均無明顯呼吸抑制及循環(huán)抑制，惡心的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);聯(lián)合用藥組患者嘔吐及嗜睡的發(fā)生率明顯高于單一用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者各時點VAS評分比較(x ± s，n=30)

表2 兩組患者PCIA按壓次數(shù)比較(x ± s，n=30)

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率〔n(%)，n=30〕

3 討論

近年來，癌癥患者的發(fā)病率全球有顯著上升的趨勢，其中有疼痛者可高達(dá)70%以上。惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛稱為癌痛〔3〕。長期持續(xù)難以忍受的癌性疼痛不僅對患者的心理、生理及生活質(zhì)量有顯著的影響，而且對家庭生活和社會也有重要的不利影響。目前，臨床治療癌痛多采用WHO推薦的三階梯方案，此原則已逐漸向疼痛的規(guī)范化處理過渡。首先采用口服鎮(zhèn)痛藥的方式，對于大多數(shù)晚期癌痛患者可以獲得有效的緩解〔4〕。但老年癌痛患者由于年老體弱及癌癥長期消耗導(dǎo)致惡病質(zhì)等因素，口服鎮(zhèn)痛藥物常常致其療效局限而達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)痛效果，所以通常選用強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡、哌替啶等連續(xù)注射，一方面使其痛苦不堪，另一方面又難以耐受阿片類藥物的不良反應(yīng)。為解決這部分患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，尋求更佳的鎮(zhèn)痛模式及鎮(zhèn)痛藥物以期獲得更滿意的鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

芬太尼屬于阿片類藥物，廣泛應(yīng)用于手術(shù)及癌痛的治療，但其本身潛在的不良反應(yīng)惡心、嘔吐、尤其易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸循環(huán)抑制〔5〕，促使人們尋求更佳的復(fù)合鎮(zhèn)痛用藥配方。早在1992年日本就已使用氟比洛芬酯(凱芬)治療癌性疼痛〔6〕。氟比洛芬酯是以LM為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是藥物到達(dá)腫瘤部位后，通過抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。通過減少前列腺素的合成，環(huán)氧合酶(COX)抑制劑阻滯了機(jī)體對內(nèi)源性炎癥介質(zhì)的傷害性感受反應(yīng)〔7〕。腫瘤部位新生毛細(xì)血管較為豐富，且常伴有炎癥介質(zhì)大量合成釋放，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大，易于氟比洛芬酯靶向聚集在腫瘤部位，隨后被前列腺素(PG)合成細(xì)胞如巨噬細(xì)胞和中性白細(xì)胞攝取，抑制PG的生物合成，從而起到止痛作用〔8〕。由于癌性疼痛為持續(xù)性疼痛，故要求鎮(zhèn)痛劑具有鎮(zhèn)痛效果持久的特點。氟比洛芬酯(凱紛)由LM控制包裹的氟比洛芬酯脂的釋放，使藥效持續(xù)時間長，氟比洛芬酯脂LM注射液這一特點有臨床應(yīng)用價值〔9〕。且氟比洛芬酯脂復(fù)合制劑能夠靶向分布到血供豐富的腫瘤部位，從而增強(qiáng)藥效;易于越跨細(xì)胞膜，縮短起效時間，有較強(qiáng)及快速的鎮(zhèn)痛效果。氟比洛芬酯脂注射液治療中重度癌痛療效可靠，生活質(zhì)量可得到改善，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，已被醫(yī)療界廣泛認(rèn)可。

癌痛多數(shù)為慢性持續(xù)性中等強(qiáng)度以上的疼痛，氟比洛芬酯能夠協(xié)同芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。本研究表明氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于晚期癌痛病人PCA，不僅鎮(zhèn)痛療效確切、不良反應(yīng)發(fā)生率低，而且能夠起到改善病人生活質(zhì)量的效果，目前已受到廣大癌痛患者和臨床醫(yī)生的歡迎。

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2 陳曉敏，吳艷琴，黃賢明，等.病人自控鎮(zhèn)痛用于頑固性晚期癌痛治療的臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2006;18(12):874-5.

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5 Della-Rocca G，Coccia C，Pompei L，et al.Post-thoracotomy analgesia:epidural vs intravenous morphine continuous infusion〔J〕.Minerva Anestesiol，2002;68:681-93.

6 譚冠先，鄧遒封，傅志儉.疼痛診療學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:187-8.

7 王偉鵬，李立環(huán).臨床麻醉學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:230.

8 劉紅星.氟比洛芬酯注射液及其應(yīng)用〔J〕.臨床藥物治療雜志，2005;3(6):60-1.

9 安 崢，譚元菊.氟比洛芬酯脂微球載體制劑與注射用酮洛芬對照治療術(shù)后及癌性疼痛〔J〕.中國新藥雜志，2004;13(9):848-51.