代維松 解 東 馬利平

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 吉林 130033)

手術(shù)前的焦慮、抑郁情緒會影響手術(shù)后患者對疼痛的敏感性，從而增加手術(shù)后患者對傷口疼痛的主觀感受〔1〕。行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者多有恐懼、焦慮等心理障礙，對患者術(shù)中鎮(zhèn)痛和術(shù)后恢復(fù)可產(chǎn)生不良影響。本研究旨在探討骨科人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者圍術(shù)期心理狀態(tài)和心理干預(yù)對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2011年2月至2011年10月擬行骨科人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者自愿;(2)既往無精神疾患及嚴(yán)重的心血管疾患;(3)手術(shù)方式為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);(4)術(shù)后未進(jìn)行止痛干預(yù)治療，因患者疼痛難忍而要求止痛治療的病例除外。根據(jù)自愿的原則隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組32例，男17例，女15例，年齡46～84〔(平均65.4±18.2)〕歲;對照組 32例，年齡 47～82〔(平均 65.5±17.5)〕歲，男16例，女16例;兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)、麻醉方式經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前、后的心理狀態(tài)評估 兩組患者均在入院時(shí)，術(shù)前1 d和術(shù)后第4天由經(jīng)過心理專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對受試者進(jìn)行焦慮和抑郁狀態(tài)測評。

1.2.2 心理干預(yù)方法

1.2.2.1 術(shù)前干預(yù) 兩組患者術(shù)前均存在不同程度的焦慮、抑郁、恐懼心理，主要的原因是擔(dān)心疼痛、手術(shù)效果、術(shù)后的康復(fù)、醫(yī)師技術(shù)、術(shù)中出血、費(fèi)用等。通過術(shù)前對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估，根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)和個(gè)性特征，根據(jù)患者自愿的原則，對照組按常規(guī)進(jìn)行治療、護(hù)理、健康宣教。

干預(yù)組應(yīng)用會談、傾聽、心理暗示、放松訓(xùn)練等心理學(xué)技術(shù):①引導(dǎo)患者正確對待手術(shù)，增強(qiáng)與手術(shù)相關(guān)的知識宣教，主動(dòng)向患者介紹手術(shù)的主要程序、必要性、麻醉方法和目的，使其從心理上得到安慰和鼓勵(lì)，同時(shí)增強(qiáng)對手術(shù)和麻醉醫(yī)師的信任及手術(shù)成功的信心。②指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)放松技術(shù):協(xié)助患者取舒適臥位，想象自己處于令人輕松的情境中，護(hù)理人員用輕柔、愉快的聲調(diào)引導(dǎo)患者漸進(jìn)性的放松全身肌肉，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)面部肌肉，每日1次，每次20～30 min，一般6～8次即可學(xué)會放松。幫助患者自我調(diào)整，如心悸、煩躁時(shí)做深吸氣，或聽音樂，使患者心情恢復(fù)平靜并在術(shù)前掌握放松訓(xùn)練的技巧。③保持良好的情緒，合理安排時(shí)間，保證足夠的營養(yǎng)及睡眠。鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)迎接手術(shù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 術(shù)中和術(shù)后心理干預(yù)術(shù)中藥物與正性心理暗示相結(jié)合，減輕患者焦慮和恐懼的心理 培養(yǎng)良好的正性情緒，以配合治療和護(hù)理。術(shù)后進(jìn)一步指導(dǎo)患者應(yīng)用放松訓(xùn)練對抗焦慮與抑郁。對患者進(jìn)行健康教育，邀請家屬參加，使他們了解人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的重要性和產(chǎn)生疼痛的原因，請物理治療師講解相關(guān)功能鍛煉的知識，使患者和家屬掌握術(shù)后功能鍛煉與自護(hù)的相關(guān)知識，有足夠的信心和心理準(zhǔn)備進(jìn)行有效的功能鍛煉和并發(fā)癥的防護(hù)，促進(jìn)早日康復(fù)。

1.2.3 手術(shù)后疼痛評分 于手術(shù)后8、24 h由固定的醫(yī)護(hù)人員在病房采用視覺模擬評分(VAS)及簡化的McGill問卷(SFMPQ)〔2〕對兩組患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)從無痛到劇烈疼痛分為10級，無為0分，劇烈疼痛為10分，采用統(tǒng)一的VAS評分卡由患者指出自己的疼痛評分。SF-MPQ包括11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類疼痛描繪詞，被測者在每個(gè)疼痛描述詞中選一個(gè)與自己疼痛感覺相當(dāng)?shù)膹?qiáng)度描述，每個(gè)項(xiàng)目均按無、輕微、中度、重度4個(gè)等級分別計(jì)分為0，1，2，3分，最后計(jì)算總分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)資料以x±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后焦慮狀態(tài)評分比較 兩組患者入院時(shí)焦慮狀態(tài)評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后焦慮狀態(tài)評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后焦慮狀態(tài)評分比較(x ± s，n=32)

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后抑郁狀態(tài)評分比較 兩組患者入院時(shí)抑郁狀態(tài)評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后抑郁狀態(tài)評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組患者VAS比較 兩組患者入院時(shí)VAS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后8、24 h VAS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后抑郁狀態(tài)評分比較(x ± s，n=32)

表3 兩組患者入院時(shí)、手術(shù)后8、24 h VAS比較(x ± s，n=32)

2.4 兩組患者SF-MPQ評分比較 兩組患者入院時(shí)SF-MPQ評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后8、24 h SF-MPQ評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。見表4。

表4 兩組患者入院時(shí)、術(shù)后8、24 h SF-MPQ評分比較(x ± s，n=32)

3 討論

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對健康的認(rèn)識已從身體健康過渡到重視心理健康和良好的社會適應(yīng)能力，心理社會因素對心身疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸起著十分重要的作用。外科手術(shù)對病人是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激源。大多數(shù)病人在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均會產(chǎn)生一定程度的焦慮和抑郁的反應(yīng)。有研究表明，緊張、焦慮和抑郁與痛閾之間有著密切的關(guān)系［3］。心理因素包括抑郁和焦慮，都可改變疼痛感受性，特別對于老年骨科手術(shù)的患者。由于老年患者特有的年齡與人格特點(diǎn)易導(dǎo)致失眠、食欲不振、血壓上升、心跳加快、免疫功能下降等焦慮、抑郁軀體化癥狀，從而影響對疼痛的應(yīng)對和術(shù)后康復(fù)。老年患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是為了解除嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)變形和關(guān)節(jié)疼痛〔4〕。畸形可作為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要適應(yīng)證。當(dāng)膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形、明顯步態(tài)障礙以及難以恢復(fù)伸直時(shí)，則需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)來治療。本研究表明通過對干預(yù)組患者圍術(shù)期的心理干預(yù)，在術(shù)前幫助患者將焦慮、抑郁狀態(tài)得到改善，術(shù)中給予正性心理暗示和術(shù)后持續(xù)的心理干預(yù)使患者在整個(gè)圍術(shù)期保持良好的情緒，能改善患者焦慮和抑郁的心理狀態(tài)從而降低術(shù)后疼痛程度，并可顯著影響疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識疼痛的性質(zhì)，全面掌握疼痛的多維理論，在臨床中主動(dòng)、客觀地評估疼痛，根據(jù)患者疼痛的特點(diǎn)，選擇最恰當(dāng)?shù)目刂铺弁吹拇胧?，圍術(shù)期進(jìn)行適當(dāng)有效地心理干預(yù)，使患者的疼痛降低到最低。同時(shí)使患者配合醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù)，在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中克服焦慮、抑郁、恐懼的心理，順利進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高老年患者的生活質(zhì)量。

1 黃靜艷.術(shù)前抑郁心理對術(shù)后疼痛評分的影響〔J〕.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007;13(10):54-5.

2 陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:941-6.

3 張雅坤，周玲君，郭振華，等.認(rèn)知行為療法在疼痛治療中的運(yùn)用現(xiàn)況及展望〔J〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2003;9(3)163-6.

4 姚海宇，張少勇，朱 東，等.術(shù)后引流血回輸技術(shù)在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(6):1062-4.