張為卿 孟 健

(黔西南州人民醫(yī)院感染科，貴州 興義 562400)

由于老年肝硬化患者本身代償能力下降，一旦出現(xiàn)循環(huán)血量不足，難以在短期內(nèi)恢復(fù)，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)月，往往造成嚴(yán)重后果，甚至?xí)p少患者生存時(shí)間，老年肝硬化患者在治療性腹腔穿刺后臨床上通常給予適量血容量擴(kuò)張劑，包括血漿替代物及人血清蛋白。但白蛋白可能會(huì)引起老年人容量明顯增加，進(jìn)而誘發(fā)心臟功能不全，甚至肺水腫，同時(shí)費(fèi)用較高，一般家庭難以負(fù)擔(dān)。腹腔穿刺引流可引起內(nèi)臟微小動(dòng)脈血管擴(kuò)張，是發(fā)生低血容量的重要機(jī)制〔1〕，因此，使用血管收縮藥物可在一定程度上減少穿刺后引發(fā)的血容量不足，垂體后葉素(Pituitrin，PT)是一種強(qiáng)力內(nèi)臟血管收縮劑，其主要成分是血管加壓素和縮宮素，可以收縮內(nèi)臟血管的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，從而使內(nèi)臟血管減少，增加全身有效血溶量，但PT能否用于腹腔穿刺后的低血容量治療及相關(guān)毒副作用，目前尚無(wú)報(bào)道。本研究對(duì)比PT和人血白蛋白對(duì)老年肝硬化腹水患者腹穿后血容量變化的影響，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 2006年5月至2010年7月我院感染科收治的老年肝硬化伴大量腹水患者48例，男37例，女11例。入選標(biāo)準(zhǔn):①老年乙肝患者，年齡60～70歲。②病理檢查為肝硬化，肝功能B～C級(jí)。③大量腹水，需要進(jìn)行穿刺治療。排除標(biāo)準(zhǔn):有高血壓、冠心病、動(dòng)脈炎、心腎功能不全、肝癌、肝性腦病、7 d內(nèi)發(fā)生過(guò)上消化道大出血?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，并經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為PT組和人血白蛋白組各24例。PT組男18例，女6例，年齡(66.3±4.4)歲;病毒性肝炎18例，酒精性肝炎6例。白蛋白組男19例，女5例，年齡(68.2±5.1)歲;病毒性肝炎19例，酒精性肝炎5例。

1.2 研究方法和觀察指標(biāo) 在進(jìn)行研究前3 d，所有患者予低鹽飲食(34 mmol/d)，不限制飲水，研究開(kāi)始當(dāng)天首先測(cè)量患者體重，收集24 h患者尿液，測(cè)量尿鈉排泄量，研究第2天，早8:00測(cè)量患者血壓、心率、心電圖，抽血對(duì)患者的肝功能、腎功能和血漿腎素和醛固酮濃度進(jìn)行測(cè)定，在當(dāng)天9:00進(jìn)行穿刺放腹水，速度為2.5 L/h。PT組患者在穿刺開(kāi)始時(shí)，穿刺后8、16 h，各予PT 5 U(總量為15 U，每次5 U加入5%葡萄糖中靜滴)，白蛋白組患者在放腹水完畢后，予20%人血白蛋白靜脈治療，用量按照每升腹水10 g輸入，50%白蛋白在穿刺后2 h內(nèi)輸入，余下50%在穿刺后6 h輸入。在治療過(guò)程中不使用利尿劑和血漿替代品。穿刺4～6 d后(出院時(shí))對(duì)患者心律、血壓、心電圖、肝腎功進(jìn)行化驗(yàn)，并再次采集血壓，測(cè)定患者血漿腎素和醛固酮濃度?；颊哐萘肯陆禈?biāo)準(zhǔn)為:血漿腎素濃度比基線升高50%或超過(guò)50 pg/ml(后者為腎素濃度正常值)，腎功能損害為:血肌酐高于基線50%，或超過(guò)133μmol/L，低鈉血癥為血鈉低于基線5 mmol/L，或血鈉濃度低于130 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件，兩組患者人口學(xué)和臨床資料(化驗(yàn))比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。對(duì)其中影響因素采用了多因素方差檢驗(yàn)，患者生存率分析采用log rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者基線數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。PT組平均腹水引流量(6 L)與白蛋白組(4.9 L)無(wú)明顯差別(P=0.42)。PT組治療到出院時(shí)間(5.5 d)與白蛋白組(5.3 d)無(wú)顯著差別(P=0.57)。

2.2 兩組患者入院時(shí)與出院時(shí)測(cè)得的腎素基線濃度比較 兩組患者入院時(shí)與出院時(shí)(穿刺后4～6 d)測(cè)得的腎素基線濃度相比無(wú)明顯差別(圖1)，兩組變化量(出院濃度-基線濃度)相比也無(wú)明顯差別(表2)。PT組和白蛋白組中各3名患者出現(xiàn)低血容量，表現(xiàn)為腎素濃度升高(185%和225%)，兩組無(wú)明顯區(qū)別(P=0.74)。

2.3 兩組患者治療前后血容量指標(biāo)比較 兩組患者出院時(shí)醛固酮濃度、血肌酐、血鈉、尿鈉排泄量和血壓與基線資料相比無(wú)明顯差別，變化量亦無(wú)顯著差別。出院時(shí)體重與基線資料相比明顯下降(P＜0.05)，但兩組患者體重變化無(wú)區(qū)別(表2)。兩組患者心率、血鉀和pH值出院時(shí)未發(fā)生明顯變化，治療中均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，PT組患者未出現(xiàn)腹痛、腹瀉、高血壓、胸痛等藥物毒副作用，復(fù)查心電圖無(wú)明顯變化。

2.4 兩組生存率比較 治療后，對(duì)上述患者進(jìn)行了12～16個(gè)月隨訪，PT組和白蛋白組12個(gè)月生存率分別為86%和82%(P=0.86)，無(wú)明顯差別(圖2)。

表1 兩組患者基線資料比較(n=24，x±s)

表2 治療前后兩組患者容量指標(biāo)變化(n=24，x±s)

圖1 兩組患者腎素濃度變化(圖中為8例資料)

圖2 兩組患者生存率比較

3 討論

腹水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約有三分之一的肝硬化病人發(fā)生腹水，肝硬化腹水的形成包括局部和全身因素〔2〕。對(duì)于那些對(duì)利尿劑治療敏感的病人，可不做治療性腹腔穿刺，但對(duì)于張力性腹水的病人重要的一項(xiàng)治療措施就是穿刺放腹水，以減輕患者腹脹癥狀，改善呼吸功能〔3〕。但大量放腹水而不擴(kuò)容，可引起有效循環(huán)血量不足，并可引起許多相關(guān)并發(fā)癥，比如腎功能不全，低鈉血癥。由于腎素-血管緊張系統(tǒng)對(duì)有血效血容量變化非常敏感，因此我們用血漿的腎素和醛固酮濃度變化反映人體有效血容量〔4〕。本研究結(jié)果說(shuō)明PT可以有效治療腹穿引起的血容量減少。肝硬化患者腹水引流后，可導(dǎo)致腹壓驟然降低，腹壓驟降使內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降，是血容量減少發(fā)生的重要機(jī)制〔5〕。排放腹水后用白蛋白補(bǔ)充血容量是十分必要的，可避免排放腹水后有效血容量下降和腎臟灌注不足引起的一系列并發(fā)癥。PT內(nèi)含兩種不同的激素，即縮宮素(催產(chǎn)素)和加壓素，前者能刺激子宮平滑肌收縮，壓迫子宮肌層血管，起止血作用。后者能直接收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，尤其對(duì)內(nèi)臟血管，可降低門(mén)靜脈壓和肺循環(huán)壓力，此外還能增加腎小管和集合管對(duì)水分的重吸收，具有抗利尿作用〔6〕，因此可以有效地對(duì)抗腹穿引起的血容量下降，提示老年肝硬化患者使用常規(guī)劑量的PT是安全的〔7〕。綜上，兩種治療方法都能在腹穿后維持有效循環(huán)血容量，相比之下，白蛋白是一種血制品，可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)或傳播血液疾病，費(fèi)用也明顯高于前者，而PT還能明顯降低門(mén)靜脈壓力，增加24 h凈出水量，降低肝硬化腹水存在的尿液滲透壓增加的情況，明顯減退腹水。

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